井荥堂---宣蛰人软组织外科学汇要

井荥堂---宣蛰人软组织外科学汇要第一章软组织外科学概论1、软组织外科学是以椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂肪或椎管内脂肪等人体运动系统的软组织损害引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以椎管外或椎管内（外）软组织松解等外科手术或椎管外密集性压痛点银质针针刺或椎管外压痛点强刺激推拿等非手术疗法为治痛手段的一门新的临床分支学科。2、软组织外科学不仅是一种方法，而是一种医学上的全新认识，是一个理论体系。3、祖国医学中所说的经筋就是骨骼肌等人体运动系统的软组织体系。希波克拉底曾说过“能治疼痛者为神医”。4、科学无禁区，科学无偶像，科学无顶峰。医学史表明，当历史上一种传统的医学理论在实践中碰到危机的时候，往往孕育着一种新的变革。任何事物，唯其不完善，才具有生命力，如果完善了，也就没有生命力了。软组织外科学的进展1、发病学进展椎管内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成的损害性病变所产生的化学性刺激是头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要发病机制。2、病理学进展椎管内外软组织损害性疼痛的病理学基础，是软组织因畸形损伤后遗或慢性劳损形成而导致的无菌性炎症。3、生理学进展正常的神经根急性受压，与周围神经一样，只会产生从麻木到麻痹的征象，以及受慢性渐增的压迫不易引起神经压迫征象；只有当椎管外神经组织受鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症的化学性刺激才会引起疼痛。4、诊断学进展软组织松解手术的治疗原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜等，或椎管内松解硬膜外和神经根鞘膜外脂肪等无菌性炎症病变的软组织，完全阻断了它们的化学性刺激对神经末梢的传导，以达到无痛。5、征象学进展并发50多种涉及其它科的疾病完全相似的征象。而这些征象只有当A、椎管外软组织损害性腰骶痛或颈背痛的后期；B、经有关专科检查，完全排除了它们所属的疾病；C、疼痛部位必具有一系列有规律的和高度敏感的压痛点，其上施行非手术疗法——压痛点强刺激推拿、压痛点针刺、压痛点药液注射等，均可迅速改善这些征象。6、预防学进展练功十八法。第十章“椎动脉型颈椎病”发病机制和诊断标准的临床研究以及颈椎管内外软组织损害鉴别方法的探讨——介绍颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查1、“六种活动功能”检查，即被动性颈脊柱过度的前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转。如上述的六种检查中无征象的加重，说明椎间孔内即无椎动脉受累的供血紊乱，也无颈神经根受累的功能障碍存在，基本上可以排除“椎动脉型或神经根型颈椎病”。因为真正的椎动脉压迫征象或颈神经根压迫征象在上述的颈脊柱全面活动中，必有一个方向的被动动作迫使受累的椎动脉或神经根过度拉长或延伸而加重征象。2、压痛点和强刺激推拿推拿颅脑征象立刻消失：枕外隆突的肌附着处、枕骨上项线和项平面的肌附着处、颞骨乳突的肌附着处——三处附着的是斜方肌、胸缩乳突肌、头夹肌、半棘肌和棘间肌。颈部征象立刻消失，肩臂手征象部分缓解：颈椎棘突的肌附着处（斜方肌、小菱形肌、上后锯肌、头夹肌、项半棘肌和棘间肌），颈椎横突的肌附着处（提肩胛肌以及前、中、后斜角肌），项筋膜和项伸肌群，颈椎后关节的肌附着处（多裂肌—旋椎肌），胸骨颈切迹的肌附着处，胸锁乳突肌胸骨和锁骨肌附着处。锁骨上窝痛或枕后痛、太阳穴痛消失：前斜角肌第1肋骨肌附着处。背和前胸征象消失：胸椎棘突的肌附着处，背筋膜和背伸肌群，胸椎后关节的肌附着处。讨论发病机制1、骨赘系骨骼的生理性退变，也就是骨骼的老化表现，而不是病变，本身就不会引起疼痛；又因为正常神经组织受机械性压迫至多引起麻木或麻痹，所以椎间孔内退变性骨赘压迫正常神经根也不会产生疼痛；何况骨赘的形成过程十分缓慢，而神经组织对渐增的慢性机械性压迫有强大的抗压作用，也不会引起麻木或麻痹。2、非手术疗法无法消除椎间孔内压迫椎动脉或合并压迫神经根的骨赘，因此根本不可能治愈由此而引起的颅脑征象，包括合并的颈背肩臂手征象在内；非手术疗法的治疗范围仅涉及椎管外而未进入椎管内，所以只能说，这全是针对椎管外软组织损害起治疗作用。第五章腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛三种鉴别方法的探讨——介绍腰脊柱“三种试验‘检查一、腰脊柱侧弯试验（一）、检查方法1、脊柱侧弯时，以检查者推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起骨骼肌附着处的牵拉性刺激，若起假阳性的疼痛。2、病人用示指端指明腰骶部的正确部位，以便判断病变在腰3—骶1的哪一个椎板间隙处。3、本试验反复检查2次。（二）、临床意义1、脊柱向病侧弯到极度时，出现阳性体症，可判断为腰椎管内软组织损害性的可能性；病侧侧弯试验阴性者，可能者不大，但需作尚余二项试验。2、脊柱向健侧弯到极度时，原先征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。3、病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱试验，又可引出病侧腰痛者，可判断内外混合性软组织损害引起的腰腿痛和可能性。4、有些病历，病侧弯到极度时，有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。尚加另外二项试验，若后二种试验均阳性，即为椎管内软组织损害引起的传导痛来看待，反之，则为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。（三）、原理1、腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪，是腰椎管内软组织损害性引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变乍、容积减少，促使椎管内非疼痛因素的椎间盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一部刺激炎性脂肪，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛。二、腰脊柱伸屈位加压试验——胸腹部垫枕试验（一）、在病侧腰3——骶1各节椎间隙的腰部深层肌上深压，找得深层压痛点。1、腰脊柱伸展位压痛测定；2、腰脊柱超伸展位压痛测定；3、腰脊柱过度前屈位压痛测定；（二）、临床意义1、腰脊柱伸展位压痛测定——鉴别诊断上无多大意义。2、腰脊柱超伸展位压痛测定——鉴别诊断上无价值可言；3、腰脊柱过度前屈位压痛测定3—1、疼痛完全消失，可判断为椎管内软组织损害阳性体征的可能性；疼痛接近完全消失，腰椎管内软组织损害为主的混合性腰腿痛。3—2、若原有疼痛征象仅适度减轻，要考虑内外混合性腰腿痛病例的可能性。3—3、若原有疼痛等征象无改变，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。(三)、原理1、前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一部狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。三、胫神经弹拨试验（一）、检查方法用示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨。再在健侧腘窝作相同的对比检查（不会有任何征象）。（二）、临床意义弹拨胫神经干时，引出胫神经的敏感触痛或任何不适感，均证明胫神经弹拨试验阳性体征。讨论：腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断。1、胫神经弹拨试验阳性（3）+脊柱侧弯试验阳性者（1）；2、胫神经弹拨试验阳性（3）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性者（2）；三种试验检查所得的全部阳性体证，确实是腰椎管内软组织损害（即鞘膜外炎性脂肪）刺激神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高。均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据1、脊柱侧弯试验阳性（1）+腰脊柱伸屈位加压试验阳性（2）、、胫神经弹拨试验阴性（3）2、三中试验中仅检得一种试验阳性者第二十章椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的征象与检查征象1、疼痛多集中在腰部或腰骶部，也就是腰部深层肌（包括腰背筋膜在内）在腰1——骶4的棘突或中嵴、椎板或背面、后关节以及在髂嵴与骶髂关节内侧缘的所在部位或附着处。2、原发性腰痛所导致的传导性软组织损害性头颈背肩痛和椎——基底动脉供血混乱征象加重而猝倒，主要是受累的背伸肌肉群受牵拉性刺激所致。3、髋关节内弹响，系臀部软组织和大腿根部软组织所致。4、髋关节外弹响（弹响髋），系髂胫束所致。原发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查1、立位：多数腰痛或腰腿痛病人多在腰骶部，以深层的多裂肌、旋转肌和腰背筋膜前叶为主的严重损害或合并腰椎管内软组织损害为多见。1—1、直腿弯腰试验和直腿伸腰试验：浅层的腰部深层肌痉挛时，则会引出腰骶部剧痛，脊柱前屈受限，形成腰部僵硬变平；脊柱后伸时并无征象出现。深层的腰部深层肌痉挛时，会引出腰骶部剧痛，会阻碍脊柱的后伸动作，但前屈时腰骶痛可显著改善。2、坐位：3、仰卧位：3—1、直腿抬高试验：检查者一手插入腰臀下，查明压痛点的来源，是腰骶部深层肌、髂嵴部骶棘肌的髂后上棘内上缘、臀上皮神经、坐骨神经梨状肌下出口。一般髋外侧的阔筋张肌、臀中肌和臀小肌损害较轻者所产生的传导痛，多沿大腿外侧至膝盖部为止。只有损害性病变严重者，可能引出传导性麻感直至腓总神经部分或完全麻痹等现象；单独的股内收肌群耻、坐骨支和坐骨结节附着处发生急性无菌性炎症病变时，影响直腿抬高，压痛点在大腿根部和坐骨支（闭孔外肌）和坐骨结节（大收肌）的外侧骨面软组织附着处出现；单独的耻骨上支（耻骨肌）和耻骨结节（长收肌）附着处损害急性发作时，大腿不能伸直，但直腿抬高试验不受影响。3—2、腓总神经按压试验：这种阳性体征，多属椎管外腰部或臀部软组织损害的特意性体征之一。3—3、屈髋屈膝分腿试验：其引出的疼痛均属肌性因素，并非骨性病变所引起。临床实践验证：*单独引出大腿根部局痛者，说明该处股内收肌群耻骨附着处损害较同侧臀髋两部更为严重；*单独引出髋外侧痛者，该处阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处损害较大腿根部更为严重；*单独引出臀内侧痛者，该处臀大肌骶髂骨附着处损害较髋外侧和大腿根部更为严重。上述三个鉴别在腰腿痛的诊断中具有非常重要的意义。3—4、大腿根部压痛点检查：坐骨上支（耻骨肌）——耻骨结节（长收肌）——耻骨下支（股薄肌、短收肌）——坐骨支和坐骨结节外侧面（大收肌）——耻骨下支和坐骨支内侧面（闭孔外肌）——腹直肌和棱锥肌耻骨联合。3—5、其他压痛点和体征的检查：股直肌髂前下棘——股骨干前侧、内侧和外侧——股骨内上髁——股骨外上髁——膝关节内侧间隙——膝关节外侧间隙——髌间粗面——膝腱反射测定——胫骨粗隆——胫骨干内侧——胫骨干外侧——踝前方关节囊——内踝后下方胫骨后肌腱——外踝后下方腓骨长短肌腱——跟腱前脂肪垫——跟底——跟结节和跟腱滑囊——舟骨粗隆——跗骨窦脂肪垫——跖骨干内侧——跖骨干外侧——踝阵挛检查。4、侧卧位：4—1、阔筋膜张肌髂骨——臀小肌髂骨——臀中肌髂骨——腹肌髂嵴外前部。5、俯卧位腰椎横突间——第12肋骨下缘——腰椎棘突和骶中嵴——腰椎板和骶骨背面——腰椎后关节——腰部深层肌和腰背筋膜——骶棘肌下外端附着处——髂嵴——缝匠肌髂前上棘——胸腹垫枕试验6、臀部压痛点检查：髂胫束——臀上皮神经——臀中肌内侧部和内下侧部——臀大肌髂后上棘——臀大肌髂翼外面内侧压痛点——臀大肌骶尾骨背面旁侧——坐骨大切迹后缘（和内后缘）及中缘（和内中缘）——坐骨神经梨状肌下出口处——臀下神经——臀上神经——骶尾骨背侧——股骨臀肌粗隆——跟腱反射测定——胫神经弹拨试验。化学检查：椎管外软组织损害性疼痛的病例中，常出现白细胞技数和血小板计数显著减少，原因不详。继发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查1、枕颈部压痛点（15只）枕外隆凸——枕骨上项线——枕骨项平面——颞骨乳突——下颌支内侧和外侧及下颌骨——颧弓——颈椎棘突——项伸肌群和项筋膜——颈椎后关节——颈椎横突尖——胸骨颈切迹——乳突肌胸骨——乳突肌锁骨——胸大肌锁骨前方——前斜角肌下端。2、背部压痛点（5只……）胸椎棘突——胸椎后关节——胸椎板——胸椎横突尖——背伸肌群和背筋膜。3、肩部压痛点（15只）：肩胛骨上角——肩胛骨脊柱缘——冈上肌肩胛骨——斜