外源性过敏性肺泡炎

外源性过敏性肺泡炎北京呼吸疾病研究所代华平一、概念Extrisicallergicalveolitis或Hypersensitivitypneumonitis:易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的免疫反应而引起的肺部疾病；以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；典型临床表现为接触相应抗原4-6小时后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；但是多数呈隐性发作，无症状者10-40%。慢性可导致不可逆的肺纤维化。二．病因1.有机抗原微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等）2.无机抗原低分子量化合物，某些药品3.易患因素职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖气和湿化器嗜好（养鸟，鸽子）粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子：湿度35-50%，温度50-600C数量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min大小：5m4.外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因疾病抗原来源可能的抗原农民肺霉干草，谷物，饲料嗜热放线菌M.faeni,T.vulgaris,热吸水链霉菌蔗尘肺发霉的蔗渣嗜热放线菌T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺发霉的肥料嗜热放线菌，M.faeni,T.vulgaris空调器肺空调，湿化器水系统污染嗜热放线菌夏季过敏性污染的居住环境肺泡炎鸟禽饲养者肺鸟，鸽子，鹦鹉等分泌物，血清蛋白，IgA粪便，羽毛等三．病理改变肺泡，肺间质炎症，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞浸润肉芽肿（接触抗原3周），细支气管→临近肺泡避免抗原接触后，肉芽肿3-4月内可消失慢性阶段：肉芽肿+/-，纤维化，蜂窝肺结节病与EAA的肉芽肿的区别结节病外源性过敏性肺泡炎非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿淋巴管走行分布肺实质，细支气管→临近肺泡较小，排列疏松，淋巴细胞较多正常肺泡壁单核细胞渗出增厚的肺泡壁四．发病机制1.III型免疫反应接触抗原后症状出现的时间4—6小时血清特异性沉淀抗体病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白和补体免疫复合物刺激BAL细胞释放细胞因子↑TNF-促进IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的产生；TNF-促进细胞在肺内的聚集与激活→肉芽肿形成但是，①环境抗原接触，50%沉淀抗体+，不发病，②抗原吸入刺激后血清补体不降低，③Ag-Ab复合物介导的血管炎不明显。四．发病机制2.细胞免疫抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变Tcells,CD4/CD8or(-),3.细胞因子Th1反应：IFN-,IL-2,促进肉芽肿形成Th2反应：Il-4,IL-10四．发病机制3.其它直接激活补体旁路途径→血管通透性↑，中性粒细胞趋化转移致肺直接损伤：内毒素效应，酶活性个体易感性，10%的常规暴露人群发病遗传因素:HLA？环境抗原→易感个体→免疫反应（III+Ⅳ）→肉芽肿性炎症吸收纤维化（一）急性/亚急性过敏性肺泡炎1.临床表现间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常可逆;抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆;症状于接触大量抗原后4-6小时出现;畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难;脱离抗原后，症状常于48小时内缓解，有些≥1周;继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。五．临床表现（一）急性/亚急性过敏性肺泡炎很少发生于吸烟者；两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现;外周血白细胞轻度增高,Eos正常；血清IgE(-);血清特异沉淀抗体+，2年后50%，5年后30-40%。五．临床表现2.CXR表现磨玻璃样双肺纹理模糊，以下肺野明显微小结节3mm，边缘模糊，弥漫/下肺野为主分布弥漫性斑片状，片状浸润影线状/结节，网质结节淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者部分患者CXR无异常表现（30-95%）脱离抗原后，急性病变持续4-6周或更长五．临床表现3.胸部CT表现广泛分布的结节磨玻璃样/实变，片状或弥散这些病变可出现于CXR无异常的患者五．临床表现EAA的胸片示双肺细网和网结节样变CT示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变4.BAL异常表现T淋巴细胞↑60-70%，肥大细胞↑巨噬细胞泡沫样变CD4/CD8↓1或正常，避免抗原后6月恢复HLA-DR↑,NK细胞↑五．临床表现5.肺功能异常TLco↓，Kco↓A-aDO2静息时↑，运动时↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些须6月五．临床表现（二）慢性过敏性肺泡炎长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化隐性咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难容易疲劳，体重减轻杵状指不常见，散在吸气时爆裂音晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征五．临床表现胸部影像学表现索条/网织结节；蜂窝肺；肺皱缩（上叶），下叶代偿性肺气肿，但无钙化和空洞；可有淋巴结增大，胸水罕见。胸部CT呈不规则索条影（尤以中肺野明显），肺结构改变，支气管扩张，蜂窝肺五．临床表现肺功能异常TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2↑五．临床表现六．诊断1.诊断依据可能抗原的鉴别（病史）特征性临床，胸部影像学特征，肺功能特征特异性沉淀抗体脱离抗原后，临床症状缓解BAL：T细胞↑60-70%，CD4/CD8↓1或正常HLA-DR↑,NK细胞↑，肥大细胞↑肺活检，吸入激发试验，皮肤试验七、鉴别诊断1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热病毒性肺炎（包括CMV,HIV），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核AIP，急性药物反应，BOOP2.急性表现有时需与哮喘，ABPA鉴别3.慢性表现为呼吸困难，结节/网织结节，肺纤维化肺TB，结节病，IPF八、治疗与预防脱离抗原接触强的松30-60mg/d,2-3w，逐步减量，总疗程3-6月其它：吸氧等