外科医生的成长

eeflyingwrote:天津肿瘤医院最早的前身是英国驻屯军医院，其实还有更早的历史只是后人不愿意提起，其实更早是八国联军进中国带来的军队医院，所以最早的院史应该是八国联军在大沽口登陆的时候带来的，如果从这时候开始算的话，应该是中国最早的西医医院，因为那时候中国别处还没有外国人。所以后来的马大夫医院（天津肿瘤医院的前身）是以骨伤科见长，后来分出了天津骨科医院，出了骨科泰斗方先知教授————也曾盛极一时。早先的那些外科医生应该是Halsted的前辈了，后来为什么又发展瘤科了呢？这又和另外一位大人有关————李鸿章李鸿章的小老婆得了巨大的肿瘤，腹大如鼓，中医均无妙方，求助于当时中国唯一的西医医院——马大夫医院（那时候还没有协和医院呢）当时的外科主任断定为妇科肿瘤，亲自操刀，切出了西瓜大的肿瘤，夫人旋即痊愈，（其实我估计是子宫肌瘤者卵巢的什么良性肿瘤）李鸿章很高兴，拨白银十万，从此马大夫医院的瘤科便名声大噪，这样后来才吸引了当时协和医院的大才子————金显宅来天津马大夫医院成立中国最早的正规的肿瘤专业，这才有后来的五虎上将以及后来的江湖故事…………需要解释一下我们的训练科目：练刀功————只允许用刀片解剖不许使用剪子和电刀分离————这是李（树玲）马（淑姿）派的风格，传统，据说金显宅和Halsted也是注重刀子解剖。剪子功————只允许用剪子分离，不许使用刀子和电刀————不知是那位爷传下来的风格，也有好几位主任用，有人说是王德元主任的风格，我不知道，但是我本人对这一风格无师自通而且情有独钟。练电刀————全程电刀不许离手，不能用剪子分离————这是郎（义芳）派手术风格，潇洒快捷，出血少，观赏性强。做下来最容易，做成精最难的一派，师父逼着练，说这才是本门的精华，练不会以后等我再教徒弟就走板了，以后就没有本门的特色了。皮瓣技术————腺体不能直接缝合，要通过腺体瓣技术恢复形状（平时都是偷懒直接对合）对于内上或者内下，外下的乳腺癌保乳手术，不用腺体瓣技术肯定得变形，有时候就只能不缝合了，比较大的区段切除术后，不用腺体瓣技术肯定变形。这是从人家整形科那里学来的，不是本门的技术。说出来你不信的，一百多年前，Halsted来过我们医院，南丁格尔也来过，去年在资料室的老照片的本子上竟然看见这二位在我们医院的门口的照片…………我以为是认错人了，激动得不得了……，摄影室的老师不让拍照我也没办法。一百多年前，分别翻译成赫斯特德氏和南廷格額氏，我们医院第一届护士培训班开学的时候，南丁格尔还写过一封亲笔信过来，结果我竟然看不懂些的什么东东……实在惭愧，外国书法笔中国书法乱多了。外科医生成长苦乐之二——外科决策进修的时候听教授说，做外科工作一辈子只要搞懂三个问题的决策就是一个成熟的好外科医生，这个说法像秘籍一样被他的弟子们无数遍重复，当时还太年轻的我尽管没能完全搞懂，但也深深地印在了心里，这三个决策分别是：1、是否应该做手术?2、做什么样的手术？3、什么时候做手术？当时并不知道外科决策是一门真正的学问，只是渴望自己尽早成为一个成熟的外科医生，所以当病人出现在我面前，尤其是一些比较复杂的病情使得主任反复思考举棋不定的时候，教授的话会悄然出现在我的心里，我会在心里默默的做那三道选择题，看看答案是否与主任的答案相吻合（因为当时我这样的小大夫没有任何决定权，只能在心里打小算盘），久而久之，便形成了一种打小算盘的习惯，并不能付诸实施，当和领导意见相左的时候只是暗地摇摇头告诉自己你还不够成熟！但是后来有一次很偶然的事情或许让我的形象在主任心里有所改变。门诊来了一个头部肿物的患者，主任可能是有手术要做没有仔细看病人就让我在门诊给她手术切除，我仔细摸了摸肿物发现肿物很固定不能推移，给病人备皮时更感到有些不对劲，于是决定说服病人先去做一个X光检查看肿物和颅骨的关系，后来放射科医生打来电话说患者的肿物是来自颅骨并建议强化CT检查，我请示了主任并得到认可后给患者进行了CT强化检查，结果提示肿物位于颅骨上被高度强化，颅骨内外板均有破坏。这是我的脑子里一下想起进修时教授曾提到颅骨肿物尤其是强化CT显示为高度强化的，一定要想到转移癌尤其是甲状腺癌的可能性，就暂时没有按主任说的让病人转诊脑外科，而是仔细检查了患者的甲状腺，手触甲状腺并无明显肿大，只是感觉其左侧沿胸锁乳突肌深面有一些可疑是淋巴结的硬结，于是大胆决定让患者再次去做颈部CT检查（当时由于我们都很怀疑我们医院多普勒的水准怕混淆视听没有选择做多普勒，并没有想太多），直接给予CT颈部强化（这也是我被放射科医生提问后临时自己做的决定），结果显示患者左侧甲状腺肿大并包绕闭塞了左颈内静脉，而右侧颈内静脉明显扩张！根据患者是来自于沿海县和病史的情况我大胆的提出该患者可能是甲状腺癌并颅骨转移的初步诊断，收住外科病区。主任看过病人还是决定首先让脑外科切除颅骨肿瘤（当时脑外科隶属于我们外科大主任管辖），脑外科手术切除肿瘤的过程中出血很多，不得已改全麻一并切除了肿物周围的颅骨，肿物切除后直接冰冻病理检查，结果回报——甲状腺乳头状癌！当然患者颅骨手术切口痊愈后不久进行了左侧甲状腺癌颈部淋巴结清扫手术，事情过去十年了患者依然存活且生活质量很好，通过这件事情在心里我增加了很多的自信，后来的很多次诊断中我开始大胆的提出自己的想法也就是把心中的小算盘有胆量表达出来，由于我要把每次表达尽可能的有理有据所以大多准备充分，后来我发现每当我提出一些决策设想时，主任必然提出一些否定意见，事实则是我的意见被后来的事实证明正确的比例要高一些，于是心里面对主任的水平产生了怀疑，今天看来并非如此！由于我的年轻气盛且口无遮拦必然总是把正确的首先表达，必然伤到了主任的面子，尽管在他心里也是认可我的观点的但还是要提出相左的决定，他是被我逼的没办法！所以并不是水平问题，随着年龄的增长心里着实觉得自己的做法很是欠妥啊！外科医生的成长真是一个一言难尽的苦乐杂和、痛并快乐的艰难过程！【经验】观摩外科医生成长苦乐之三——观摩的技巧手术外科的前辈们在夸奖某个年轻人是可造之才时经常会用到两个词，说某某人“有悟性”，还说他是个“好苗子”，得到前辈们这样的评价是许多年轻外科医生梦寐以求的精神嘉奖。怎么才是“有悟性”又如何成为“好苗子”，却是那么扑朔迷离，令人摸不到头脑。通过这些年的体验我终于对这两个词的含义有了一个比较客观的理解，要做到并不是很难，但前提是他有着对外科工作执着的热爱和必须的勤奋态度，不会因为外在的各种诱惑而迷失这个理想，试想如果是朝三暮四又怎能对一项工作去全身心的感悟又如何能成为一个可能被前辈重点培养的好苗子呢？这是最起码的。“悟性”说起来其实就是掌握了最为适合自己又能很快提高业务的学习方法，一种好的学习方法尤其是外科的学习不光是读书就可以得来的，它要靠敏锐的观察和认真细致的总结，并能在模仿中很快感悟手术所要达到的目的和治疗的要求，迅速的使简单的模仿变成自己能够掌握的治疗手段，这里面包括：1、必要的知识储备和举一反三的印证能力，如对局部解剖学的精细掌握，在工作中有意识的反复印证掌握的准确性。2、对手术的观摩能力和模仿能力。3、善于总结和记忆。掌握了这三点你便是一个“有悟性”的外科医生。在这三点中最为值得重点强调的就是对手术观摩能力的培养,要懂得如何去看手术，如何去体会手术的精髓，如何在观摩手术中弥补自己的知识漏洞，如何去得到前辈医师操作中多年积累的经验并对应自己的条件去据为己有，也就是“偷艺”的本领。怎么去观摩手术呢？我的总结无外乎以下几点，这也是个人秘笈，真是有点舍不得呀，今天就都和大家分享了吧！1、术前认真的研读积极储备有关这个手术必要的知识，这条听起来似乎没有什么好大惊小怪的，但知识储备的细致程度和目的性才是这一点真正的精髓，很多年轻医生在手术前也会翻阅手术图谱；了解手术的步骤，其实这个没有什么帮助，要仔细研读的是有关手术部位的局部解剖学才是正确的选择，因为我们掌握的局解知识在一开始都是文字和图画，学校里了解的也是尸体，如何把你的局解知识由图文变成对实体的认知，由无生命的失活组织变成有血有肉的活体组织，再由一个切口里如何准确的迅速的辨认出一个器官和组织是一个外科医生必须完成的过程，当你能迅速的辨认出术者手下的组织时那是一件很开心的事情，而这一点的完成首先就要知道起码的书本内容，也是年轻外科医生在最初的时候必须要经历的。还有就是知识准备要细到什么程度，告诉你——要从皮肤开始！当术者一刀下去，有较大的出血点你要努力辨认这些出血点可能的血管来源，比如疝切口切开时在皮下很可能有两处比较粗大的静脉血管，它们应该是大隐静脉属支即腹壁浅静脉，一次没有搞懂下一次带着问题还要再看，不要去管术者的水平别人如何评价，去看“活体解剖”才是你的真正所求，当然研读手术图谱也是必须的只是在开始时并没有一般认为的那么重要。2、观摩手术要从头至尾，有些年轻医生在观摩手术时经常是掐头去尾的只看最关键步骤，其实所有手术的步骤和思想都是从摆体位开始的！有一次我看一例胆囊切除手术，术者是年轻医生，在他解剖肝十二指肠韧带时，我感到他的操作非常吃力因为需要解剖的区域非常深在，很快我就明白了原因，因为他没能在术前摆好体位，没有适度垫高右上腹区，这一个小小的疏忽导致了他的操作困难，也就可见他在学习时是多么“不拘小节”。细节的重要性往往事关全局要仔细看别人是如何处理的，直到手术最后包扎伤口粘贴胶布都是术者手术设想的体现，不可偏废。3、观察术者的特点，理解其动作的意图，我们有些年轻大夫对一些高手如何打结如何持握器械给予了很多关注，并不注意他的动作合理性和辅助用手的意图和规范，要知道显露也是同样重要的工作，不能很好显露也就不能顺利的完成手术，那些并不哗众取宠的动作往往是术者多年的经验精髓！记得有一次去内科会诊，患者是一个有机磷中毒的老年人，因为阿托品化，导致患者尿潴留，许多人许多手都去给他植入尿管均未成功，由于尿管和尿道探针的反复刺激，外阴水肿的厉害尿道外口不断的溢血，我去到之后只一次就轻松的将尿管植入膀胱，和我一起去的徒弟非常惊讶，不知道我是如何操作的，我告诉他当我把带有尿道探针的尿管植入到前列腺尿道处时我左手的拇指固定探针而涂了润滑剂的食指已伸入患者直肠，在直肠前壁处触摸尿道探针的尖端将探针和尿管头部像纫针一样送过狭窄的前列腺尿道，周围看着的人并没有注意到这个动作，我就和他打趣说，这就像故事里所说的教授中指蘸尿吮吸食指，欺骗学生们蘸尿吃的笑话一样。敏锐仔细的观察在观摩手术是非常重要的。4、思维进程要和术者尽量保持一致，观摩手术的位置最好是在术者背后，因为你的视野和术者一致就可以假想你是术者，在处理问题时你要以术者的虚拟身份来判断和解决问题，这样就会在不断的印证和考量中得到长足的提高，这一点要在有一定基础的年轻医师才适用。5、幸灾乐祸，如果只从字面意思来理解也许会对我的人格产生怀疑，我想表达的意思是如果能够有机会多看到一些意想不到的意外情况发生和处理，作为旁观者能够有机会冷静的观察术者如何处理突发事件，是非常难得的学习机会，当我有一次看到一位外邀专家在解剖第三肝门时突然发生下腔静脉撕裂导致大出血时，专家果断的开胸手指压迫下腔静脉根部进而从容止血时我是多么的折服，也对这一最后的手法留下了终生难忘的记忆，不知大家明白了我“幸灾乐祸”的意思了吗？6、总结和思考，看过手术要找个僻静的地方和适合的时间，重温手术的步骤，在这里行之有效的办法是“意念手术”，这也是我的“独门绝学”，我会在以后的时间里和大家专门介绍这一方法，在此就不再赘述了。如果按照以上这些方法去观摩手术，我想我们会在别人手术时得到我们可能得到的最多东西，久而久之，我们一定会是一个“有悟性”的人，在同样的环境里得到比别人更多的东西，就像一粒种子，如果在同样的气候，同样的土壤，同样的水分和肥料的前提下这粒种子如果发育的比其他种子更茁壮更迅速，毋庸置疑它一定是一粒好种子！具有悟性和职业热忱的青年医生也必定如这样的种子一样，也就是前辈们所赞赏的“好苗子”。就说这些吧，只是个人体会，仅供参考！—外科医生成长苦乐之三【经验】观摩手术的技巧——外科医生成长苦乐之三外科医