外科失血病人的合理输血

急性失血病人的合理输血广东省人民医院赵绥民外伤或手术均可引起急性失血，而急性失血未必都要输血。即使有输血指征，也不一定要输全血。无庸讳言，目前临床医生对输血还存在不少认识上的误区。实行无偿献血制度之后，如何使宝贵的血液资源得到最大限度的利用，是医疗机构面临的紧迫任务。只有坚持科学、合理用血，才能达到节约用血的目的。节约用血的措施至少有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。我们就急性失血病人如何开展成分输血谈一些粗浅看法，供同道参考。一、病理生理(一)失血量和休克分度正常成人的血容量约为75ml/Kg，70Kg男性血容量约为5000ml。失血时机体的反应和症状取决于失血的量和速度。急性失血少于血容量的15%，除心率轻度增快外，血压、脉压和呼吸均正常，如无急剧体位变动，一般无症状，称为休克前期。急性失血达血容量的20%～30%，由于心血管系统的代偿，收缩压基本正常，但脉压缩小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等早期休克症状。急性失血超过血容量的30%，将会出现明显休克症状，表现为血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、尿量减少和烦躁不安等。短期内失血超过血容量的40%，上述休克症状进一步加重，并出现无尿、嗜睡、甚至昏迷，如继续失血，有心脏停搏的危险，对生命构成威胁。(二)失血后的代偿机制和体液转移1、血流重新分布急性失血造成血容量锐减、回心血量和心输出量减少、血压趋向降低，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器传入的冲动减少，延髓血管运动中枢发放的抑制性冲动相应减少，以致交感－肾上腺髓质系统兴奋性增强，儿茶酚胺大量释放入血，使心率加快、心肌收缩力增强；肾脏、腹腔器官及皮肤小动脉收缩，血流转向心、脑等重要生命器官；静脉系统容量血管收缩使回心血量和心输出量增加。虽然小动脉收缩和血流重新分布对维持血压和心脑血供有重要意义，但如果肾脏缺血时间过长，容易发生急性肾功能衰竭，失去代偿意义。2、组织间液迅速向血管内转移休克早期毛细血管前小动脉收缩导致毛细血管内静水压下降，有利于组织间液向毛细血管内转移，起“自身输液”作用。据测定，失血500～1000ml后，组织间液向毛细血管内转移的速度最初达每小时120ml，随后逐渐减慢，血容量在24～48小时内恢复。失血2000ml，1小时后有500～1000ml组织间液转移到血管内①，部分补偿丢失的血浆容量。3、组织间液向细胞内转移虽然几十年前已有不少外科医生发现大手术时静脉输注生理盐水比单纯输血的治疗效果更好，但当时对失血病人体液的转移规律所知甚少。1942年Wiggers进行的动物实验显示，把放出的血回输给失血性休克的犬，如果不额外补充平衡盐溶液，不能使休克犬成功复苏。第二次世界大战时大量血浆用于战伤休克抢救，效果并不理想。50年代初的治疗经验证明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容对预防或减少急性肾功能衰竭的发生有重要意义。1961年Shires用同位素标记和稀释原理研究失血动物模型（犬）的血浆和细胞外液容量，发现失血性休克时有明显的细胞外液减少和细胞内液增加，并认为这是大量组织间液向细胞内转移的结果。继后的研究证明，这种体液转移与细胞膜Na+-K+-APT酶活性降低有关。70年代初积累的战伤治疗经验进一步证实了Shires的研究结果，失血性休克时不但血容量锐减，由于组织间液分别向血管内和细胞内转移，组织间液容量也显著减少，如果得不到“额外”的晶体盐溶液补充，将会造成严重后果。二、扩容治疗(一)首批晶体液扩容早期有效的扩容治疗是改善失血性休克病人预后的关键。由于失血性休克时补充血容量和补充组织间液都很重要，首批扩容液应选择晶体液，用量至少为失血量的3～4倍。首批2000ml林格乳酸钠液快速静脉输注已被广泛用作常规复苏措施，不但能迅速补充细胞外液，根据输液效果还能估计失血量和判断有无进行性出血，以便决定下一步治疗措施；严密观察下可鉴别少尿的原因并预防急性肾功能衰竭；可争取时间配血，并减少输血量。表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20％20％～4０％＞40％追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能(二)胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液，因为：①有些胶体液右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%～25%白蛋白）的胶体渗透压大于血浆，静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用，这样会进一步加重组织间隙脱水；②人造胶体是多分散性胶体，所含的分子大小不等，虽然较大的分子能停留在循环中维持扩容作用，但其中较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿，容易被误解为血容量已补足及肾功能改善，实际上进一步加重脱水，容易导致急性肾功能衰竭。失血量在血容量的30%以下，一般不需补充胶体液。失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000～4000ml后，应加用胶体液，晶体液与胶体液的比例约为4:1，保持血浆胶体渗透压＞2.7kPa（20mmHg），血清白蛋白＞25g/L或血清总蛋白＞50g/L。三、贫血时的代偿机制和急性失血的输血指征失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足。动脉血氧运输量（DO2）的计算公式为：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO为心输出量，SaＯ2为动脉血氧饱和度，［Hb］为血红蛋白浓度，1.31（ml）为1gHb能结合的氧量，0.3（ml）为100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。但是，并非所有出血的病人都需要输血，比较一致的观点认为，急性失血超过血容量的20%～30%往往需要输血；部分病人需要大量输血（24小时内输血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相当于失血800～1000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、HCT≥0.30，不必输血。目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性手术出血600ml以下不输血存在顾虑，明知出血不多也要输几百毫升血以策“安全”的做法也屡见不鲜。要做到正确掌握输血指征，必须明确：①如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强的耐受力；②输血有风险，特别是传播病毒性疾病的风险；决定是否输血时应权衡对病人的利弊，贯彻能不输尽量不输、能少输不应多输的原则；③对于已经耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内恢复。(一)贫血时的代偿机制心肺功能正常时，机体对贫血有相当强的耐受力，其代偿机制包括以下三个方面：1、氧摄取率（O2ER）增加正常人静息时DO2约为1000ml/min，氧耗量（VO2）约为250ml/min，氧摄取率（VO2/DO2）为25%，静脉混合血氧饱和度（SvO2）约为70%。这70%未被摄取的氧中的一部分，必要时可通过O2ER的增加而被机体利用。动物实验及临床资料显示，即使严重贫血时DO2降低一半，由于O2ER增加，VO2仍可维持恒定。轻度贫血时，由于O2ER增加，机体不必动用心脏代偿就能耐受DO2的降低，可节省心脏作功量。2、心输出量增加血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加，观察结果不尽一致，有人认为须低于90～100g/L，另有资料显示须低于70～80g/L。心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加到基础水平的5倍。急性贫血时，心输出量的增加最初是由于心率增加，血容量补足后，主要是由于心肌收缩力增强和每搏输出量增加。血液稀释、红细胞压积降低导致血液粘度下降以及组织缺氧引起外周血管阻力降低也是心输出量增加的重要原因。3、氧离曲线右移氧离曲线在血红蛋白低于90～100g/L时开始右移，血红蛋白低至65g/L时明显右移，有利于组织摄氧。但由于红细胞内2,3-DPG的增加有个过程，氧离曲线右移需要12～36小时才能完成。(二)贫血与心肺疾患根据氧运输量计算公式，物理溶解的氧量极少，可以忽略不计，DO2实际上等于CO、SaO2和［Hb］三个因素的乘积；其中一个因素减半，DO2减半；如果三个因素同时减半，DO2只有原来的1/8。所以，有心肺疾患的病人对贫血的耐受力较差。心脏的需氧量很大，正常DO2约有50%被心脏摄取。冠心病病人如有贫血，心输出量受冠状动脉供血限制不能增加；贫血造成的氧运输量降低得不到相应代偿，又进一步加重心肌缺氧。肺部感染、慢性阻塞性肺病等如有低氧血症和贫血两个因素共存，代偿非常困难。老年人心肺功能减退、慢性心肺疾患发病率较高，对贫血的耐受能力较差。(三)贫血与代谢率增高严重创伤、感染等应激状态下代谢率增高，氧耗量增加，机体通过增加心输出量和每分通气量作出代偿；如果合并贫血，心脏负担将进一步加重。(四)输血指征1、围手术期输血指征传统的10/30指征（即Hb＜10g%或HCT＜0.30）是1941年Lundy首先推荐并被广泛认同的术前输血指征，临床上曾沿用多年。体外血液流变学研究证实，血液被稀释至HCT为0.30时，DO2达到峰值。但是，近年来的临床研究证明，如无心肺疾患，大多数Hb水平在100g/L左右的病人围手术期不必输血，许多Hb明显低于100g/L的病人可以耐受手术。一项对照研究显示，两组选择性手术病人术前Hb分别为60～100g/L和＞100g/L，术后死亡率分别为5%和3.2%，并无显著差异。另一项研究分析了256例因宗教信仰而拒绝输血的冠状动脉搭桥手术病人，结果显示，术前Hb低至70～80g/L才会成为影响死亡率的因素。鉴于输血是传播肝炎和艾滋病的重要途径，为了尽量避免输血或减少输血，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。事实上，由于具体病人的病情不同，一些病人可以耐受较低的Hb水平，而另一些病人需要较高的Hb水平才能存活，制定一个统一的输血指征用于所有病人，并不合理；也有一些学者对该指征定得太低表示忧虑。目前认为，输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑；心脏病和有低氧血症的病人，输血指征设在100g/L左右是合理的，关键是观察病人的代偿和耐受情况。2、急性失血的输血指征失血性休克时组织血流量降低，适当的血液稀释使血液粘度降低，可减轻心脏后负荷并改善组织血流灌注，有利于向组织供氧，应将HCT维持在0.30左右。亦有学者认为，对于严重创伤大量失血、特别是合并严重感染的病人，由于代谢率和氧耗量增加，在有心输出量和氧代谢监测的条件下，将HCT提高到0.35甚至以上，可降低死亡率。此时，400ml全血制备的红细胞可使动脉血氧含量提高8%～10%，但由于血液粘度增加致使心输出量略有降低，DO2仅增加5%～8%。四、输红细胞还是输全血(一)全血和红细胞输注的优缺点（见表2）表2全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液大部分枸橼酸钠随血浆除去血浆中含较多Ｋ+、ＮＨ3、乳酸“保存损害产物”可随血浆除去含有较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用(二)输红细胞的适应证输红细胞的目的是提高血液的携氧能力。1U红细胞和1U全血所含的红细胞数目相等，但容量小于全血（浓缩红细胞容量略大于全血的一半，添加液红细胞容量约为全血的2/3）。红细胞用于血容量正常的贫血病人，循环负荷较小。输注由400ml全血制备的红细胞一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03。晶体液或并用胶体扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。(三)输全血的适应证输全血能同时提高血液携氧能力和补充血容量，主要用于失血量大并且有进行性出血的休克病人⒂。临床上真正需要输全血的情况并不多见，应严格掌握输全血的适应证。虽然输全血可以补充红细胞和血浆（包括稳定的凝血因子），但4℃保存的全血中血小板功能丧失、不稳定的凝血因子（第Ⅴ和第Ⅷ因子）也逐渐减少，