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1第一章绪论一、外科疾病的分类外科疾病按病因，大致可分为五类：损伤、感染、肿瘤及，畸形和其他疾病。二、现代外科学基础现代外科学，基础奠基于：19世纪40年代后，解决手术疼痛与，伤口感染及、止血和输血，等问题以后，得以迅速的发展。第二章无菌术一、手术器械、物品、敷料的，灭菌法和消毒法无菌术由灭菌法、抗菌法和一定的，操作规则及，管理制度所组成。灭菌系指对杀灭，一切活的微生物，而消毒系指，杀灭病原微生物和其他各种，有害微生物，并不要求清除或，杀灭所有微生物（如芽胞等）。消毒法又被，称为抗菌法，常指应用化学法，消灭微生物，例如手术器械与，手术室内空气的消毒，手术人员手和臂，病人皮肤的消毒。有关操作规则和，管理制度是防止，2已经灭菌和，消毒的物品，已行无菌准备的，手术人员或，手术区域内，不再被污染，以免引起伤口被，感染的办法。（一）灭菌法1.高压蒸汽灭菌法——应用普遍效可靠。用蒸汽压力：104.0~137.3kPa时，温度可达到：121～126℃，维持30min后，即能够杀死，包括具有顽强抵抗力，细菌芽胞在内的，一切细菌而达到，灭菌的目的。高压蒸汽灭菌法，大多用于一般能，耐受高温的物品，如金属器械，玻璃、搪瓷、敷料和，橡胶类及药物等。2、煮沸灭菌法——一般适用于：金属器械、玻璃及，与橡胶类等物品，在水中煮沸，至100℃后，持续15~20min，一般细菌被杀灭，但带芽胞的细菌，至少则需要，煮沸1h，才能够杀灭。3（二）消毒法1．药液浸泡消毒法——锐利器械、内镜等，不适于热力，灭菌的器械，可用化学类药液，浸泡法消毒。常用化学消毒剂，有下列几种：(1)1：1000的，苯扎溴铵药（新洁尔灭）溶液，浸泡的时间，为30min。(2)70%乙醇，浸泡约30min。(3)10%甲醛药溶液，浸泡时间为30min。(4)2%戊二醛溶液，浸泡约10～30min。(5)1:1000的，氯己定（洗必泰）溶液，抗菌作用较，苯扎溴铵（新洁尔灭）强。浸泡的时间，为30min。2，甲醛蒸气熏蒸法——使用24cm，有蒸格铝锅，蒸格下放一量杯，加高锰酸钾，2.5g量，再加40%，甲醛（福尔马林）溶液5ml，蒸格上方放丝线，熏蒸1h，即可以达到，消毒的目的。4二、手术人员和病人，手术区域的准备（一）手术人员的准备1、一般准备2．手臂消毒法(1)肥皂刷手法。(2)用碘而康刷手法。(3)用灭菌王刷手法。3、穿用无菌手术衣，和戴无菌手套法(1)穿用无菌手术衣。(2)戴无菌手套：没戴无菌手套的，手只允许接触到，手套套口的，向外翻折的部分，不应碰手套外面。注意勿将衣服的，外面对向自己或，触碰到其他，物品或地面。（二）病人手术区准备1、应由手术中心区，向四周涂搽。2、如为感染伤口或，肛门等处的手术：则应当先自，手术区外周，涂向感染伤口或，会阴肛门处。3、手术区皮肤，消毒范围要包括：手术切口周围部，15cm的区域。目的是消灭，拟作切口处，及其周围部，皮肤上细菌。5第三章外科病人的体液失调一、概述1、体液以及渗透压，稳定是通过，神经-内分泌，系统调节的。2、体液正常渗透压，通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素，系统恢复和维持，血容量恢复，以及维持则是通过肾素-醛固酮系统。3、酸碱平衡的，调节作用是：通过体液的，缓冲系统及，肺的呼吸作用和，肾的排泄完成的。4、肾调节酸碱，平衡机制为：①Na+-H+，交换排出H+；②HC03+，重新被吸收；③产生NH3又，并与H+，结合而形成，NH4+被排出；④尿液的酸化，排出H+。二、体液代谢的失调（—）水、钠的代谢紊乱1．等渗性脱水——常见病因有：①体内消化液，急性被丧失，例如肠外瘘、大量呕吐等。6②体液丧失在，感染区或软组织，如腹腔内或，腹膜后感染，急性肠梗阻，或者烧伤等。这些体液成分与，细胞外液基本同。平衡盐溶液，电解质含量，和血浆内电解质，含量基本同，用来治疗等渗性，缺水较理想。目前常用平衡盐，溶液有两种：1）有乳酸钠和，复方氯化钠溶液（1.86%的、乳酸钠溶液，和与复方盐溶液，二者比为1：2）；2）碳酸氢钠和，等渗盐溶液(1.25%的、碳酸氢钠和，等渗生理盐水的，比为1:2)。2．低渗性脱水——主要病因有：①胃肠道内消化液，持续性丢失，例如反复性呕吐，或者慢性肠梗阻，长期做胃肠，减压引流术，以致大量钠，随消化液而排出。②大面积创伤，缓慢性渗液。③应用排钠利尿药，未补适量的钠盐。④治等渗性缺水时，补水分过多。7血钠浓度若低于，135mmol／L，尿比重常在，1.010以下。治疗应积极，处理致病的原因，应静脉补含盐液，或高渗盐水，纠正细胞外液的，低渗性状态，补充血容量，纠正微循环。3高渗性脱水——主要病因有：①摄入水分量不足。②水分丧失量过多。血钠浓度在，150mmol/L以上时，尿比重增高，血红蛋白和，血细胞比容，含量均增高。治疗上首先，应解除病因，无法口服的病人，可静脉滴注，5%糖液或，低渗性的0.45%盐溶液。（二）体内钾代谢异常——体内钾总含量的，约98%，存在于胞内，正常血钾浓度为，3.5～5.5mmol／L。钾参与、维持，细胞正常的代谢，维持细胞内液渗透压，和酸碱平衡，维持神经和肌肉，组织兴奋性，以及维持心肌的，正常生理性功能。1．低钾血症者——血钾浓度常低于83.5mmol/L表示有低钾血症。(1)常见病因有——①长期进食量不足。②应用呋塞米，依他尼酸等利尿，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，以及盐皮质激素，过多使用等，使钾从肾脏，排出量过多。③补液病人长期补，不含钾盐的液体，或从静脉营养液，钾盐补充量不足。④呕吐或肠瘘，持续胃肠减压术，钾从肾以外，途径被丧失。⑤钾向组织内，转移多见于，大量的输注，葡萄糖和胰岛素，或者代谢性，与呼吸性碱中毒。(2)最早期临床，表现肌无力；典型心电图，表现为早期：T波被降低、变平或倒置，随后又出现，ST段被降低，QT间期被延长，和U波表现。(3)补钾时若能口服，尽量不要静脉滴，但外科低钾，病人常不能，口服钾剂法，常需静脉补。(4)每日补钾不超过，3～6g量；（以氯化钾计），静脉补钾应注意，浓度和速度限制；9每升输液中，含钾量不宜，超过40mmol，应缓慢滴注；尿量超过40ml/h后，补钾常安全。2．高钾血症——血钾浓度若超过，5.5mmol/L，为高钾血症。(1)常见病因有：①进入体内钾过多。②肾功能减退，应用保钾利尿药。③细胞内的钾，移出细胞外。(2)高钾血症可，致心搏骤停；典型的心电图，改变表现为：早期T波高尖态，QT间期被延长，QRS段增宽，PR间期被缩短。(3)治疗方法为：①停用一切含钾药。②透析治疗法。③输注碳酸氢钠使，碱化血液和尿液，输葡萄糖、胰岛素，促钾转移至胞内。④口服阳离子，交换树脂法，或以甘露醇、山梨醇导泻。⑤心律失常的病人，可静脉注射，10%葡萄糖酸钙，20ml量，10缓解钾对心肌的，毒性作用力。（三）体内钙代谢异常1.低钙血症者——血钙正常值：2.25～2.75mmol／L。①低钙血症可发生，急性重症胰腺炎，和坏死性筋膜炎，消化道瘘、肾衰竭，和甲状旁腺，功能受损的病人。②低钙血症的，临床表现与低钙，使神经肌肉，兴奋增强有关系，情绪易激动，手足易抽搐，腱反射亢进，及Chvostek征阳性。③静注10%葡萄糖酸钙，10～20ml量，或者5%氯化钙，10ml以纠低钙血症，必要时可8～12小时后，重复再注射。2.高钙血症者——主要发生于：甲状旁腺功能亢进症、或骨转移癌病人，血钙浓度若超过，4～5mmol/L时，可能会发生，致生命危险。三、酸碱平衡的失调（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒在，临床最常见，由于体内HC03﹣，减少所引起。11根据阴离子空隙，有否被增大，可将造成HC03ˉ，减少原因分两类。阴离子空隙，又称未定阴离子浓度，粗略估算正常值，为8～12mmol／L，由Na+的浓度，减去Clˉ浓度，和HC03﹣浓度，数值而得来。1．诊断①重症病人有，疲乏、眩晕和嗜睡，可有明显的，感觉迟钝或烦躁。②最明显的表现是，呼吸变得深又快。③心率常加快，血压常偏低，腱反射减弱，甚至或消失，神志常不清，甚至昏迷或休克。④血液pH值和，HC03﹣下降，C02结合力、碱剩余以及，PaC02值，均有一定的降低。2．治疗①病因治疗应放在，代酸治疗的首位。②比较轻的酸中毒（血浆HC03﹣为16～18mmol／L），补液、纠正缺水后，可自行纠正。③血浆HC03﹣，低于10mmol/L的，12重症酸中毒，应立输液、用碱剂。④临床根据酸中毒，严重性程度，补充5%的，NaHCO3液，首次剂量l00~250ml量，根据血气分析值，血浆电解质浓度，然后再决定，是否继续补，并且注意纠酸后，易低钾血症。（二）代谢性碱中毒代碱由于体内HC03﹣，增多所引起。1．酸性胃液丧失量过多①外科病人中发生，代碱最常见原因。②大量被丧失，酸性的胃液，如严重呕吐，长期胃肠减压等，实际上是丧失了，大量H+。③由于肠液中，HCO3﹣，未能被来自，胃液盐酸所中和，HCO3﹣，被重新吸收，进入血液循环使，血液HCO3﹣增高。④此外大量的，胃液丧失也，丧失钠、氯、胞外液，引起HCO3﹣，在肾小管内，再吸收增加，且在代偿钠、氯、水，被丧失的过程中，13K+和Na+的交换及，H+、Na+交换量增加，引起H+和K+，丧失量过多，造成碱中毒，和低钾血症2．碱性物质撮入量过多——几乎都是因，长期服碱性，药物所引起。病人胃内的盐酸，被中和减少，进入肠内后，不能使充分，中和肠液之中的，碳酸氢盐以致使，后者重新被吸收，进入血循环。现已很少用，碳酸氢钠治溃疡，此种原因所致的，碱中毒已很少见。3.缺钾——低钾血症时，每当3个K+，从胞内释出，即有2个Na+，和1H+，进入细胞内；引起胞内酸中毒，和细胞外碱中毒。同时远曲肾小管，细胞向尿液，排出过多的H+，HCO3﹣的回吸收增加，致细胞外液，发生碱中毒。4．某些利尿药作用——例如呋塞米（速尿），依他尼酸能，抑制近曲肾小管，对Na+和，CI-的再吸收，而并不影响，远曲肾小管之内，14Na+和H+相互行交换。因此随尿排出CI-，比Na+多，回入血液Na+、HCO3﹣增多，可使发生低氯性、碱中毒。（三）呼吸性酸中毒1.呼酸——系指因肺泡，通气功能力减弱，不能使充分，排出体内生成的，CO2气，以致血液的，PCO2升高，引起高碳酸血症。2.常见原因有：全身麻醉度过深，镇静药过量、心搏骤停或气胸，急性肺水肿，喉和支气管痉挛，以及呼吸机，使用不当等，显著影响呼吸使，通气量不足，引起急性、暂时性，高碳酸血症。3.另一种类原因是：一些能引起，PCO2，持久增高的疾病，例如肺组织，广泛纤维化，重度肺气肿，慢性阻塞肺疾患。这些疾病有：换气功能障碍或，肺泡通气-血流比失调，故CO2，在体内潴留．导致高碳酸血症。15（四）呼吸性碱中毒1.呼碱中毒系指因，肺泡通气量过度，体内生成的，CO2气，排出量过多，以致血中的，PCO2降低，引起低碳酸血症。2.引起通气过度的，原因较多有：癔症、精神过紧张，发热、创伤或感染，中枢神经系疾病，及低氧血症，轻度肺水肿、形成肺栓子，肝功衰竭和，使用呼吸机不当。3.慢性呼碱中毒在，外科病中较少见。第四章输血一、输血的速度，适应证和并发症（(—)输血适应证(1)大量的失血。(2)贫血或者低蛋白血症。(3)重症感染症。(4)凝血异常者。(二)输血的速度成人控制在，5~10ml／min，老年或者心衰者，1ml/min；小儿10滴／min，每次200~400ml。16(三)输血并发症(1)非溶血性发热性反应。(2)变态反应和过敏反应。(3)溶血性反应。(4)细菌污染性反应。(5)循环超负荷。(6)出血性倾向。(7)酸碱平衡失调症。(8)疾病传播症。二、自体输血自体输血指收集，自体的血液，在需要时再，输还给本人。它的主要优点是：不需检测血型和，交叉配合试验法，杜绝抗体和抗原，免疫反应所致的，溶血、发热和过敏，没有被传染，疾病的危险。目前在外科，自体输血有三种：(1)自体失血再回输。(2)血液稀释再回输。(3)预存自体库存血。三、血液成分制品血液成分为：细胞与血浆，17和血浆蛋白，3大成分类。（一）血细胞成分——有红细胞和，白细胞