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外科学结直肠与肛管疾病汪建平中山大学附属第六医院第29章结直肠与肛管疾病结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置第29章结直肠与肛管疾病结肠成人结肠全长平均约150cm（120～200cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。第29章结直肠与肛管疾病结肠组织学结构第29章结直肠与肛管疾病升结肠腹膜间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降结肠腹膜间位器官乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑尾腹膜内位器官盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流第29章结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖第29章结直肠与肛管疾病•长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠(rectum):•肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线直肠－肛管交界处的解剖•长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫肛管(anus)直肠、肛管解剖第29章结直肠与肛管疾病•侧面观•直肠的位置直肠、肛管解剖第29章结直肠与肛管疾病•齿状线（dentateline）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状•直肠皱襞•A.上直肠皱襞•B.中直肠皱襞•C.下直肠皱襞ABC直肠、肛管解剖第29章结直肠与肛管疾病齿线的临床意义齿线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配齿线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配第29章结直肠与肛管疾病解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管VS外科学肛管第29章结直肠与肛管疾病直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第29章结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉随意肌：肛门外括约肌肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能，切断可致肛门失禁肛直肠环肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第29章结直肠与肛管疾病肛门内括约肌第29章结直肠与肛管疾病Page17尾骨后正中线Page18外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Page19耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带直肠周围间隙肛提肌上•骨盆直肠间隙•直肠后间隙肛提肌下•坐骨肛管间隙•肛门周围间隙第29章结直肠与肛管疾病肛垫自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第29章结直肠与肛管疾病肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉盲肠右结肠横结肠肠系膜下动脉左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下动脉骶中动脉肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛下腔静脉腹主动脉阴部内动脉结直肠血管第29章结直肠与肛管疾病结肠血管造影第29章结直肠与肛管疾病结肠动脉第29章结直肠与肛管疾病结肠静脉第29章结直肠与肛管疾病肛管直肠动脉第29章结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉•直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上•直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于齿状线下第29章结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有4组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结右半结肠左半结肠肠系膜上血管肠系膜下血管根部淋巴结根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流上组下组向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结以齿线为界，分为上下两组齿线第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病结直肠肛管的生理功能右半结肠•吸收为主,水份、无机盐、气体、少量糖;•粪便呈液体、半液体左半结肠•储存为主•粪便呈半固体、固体状肛管直肠•控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位结直肠粘膜、肛腺•分泌粘液第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病常用检查体位：左侧卧位、截石位、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）第29章结直肠与肛管疾病肛门直肠指检①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。②测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第29章结直肠与肛管疾病①直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。②根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。③抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，④若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检：第29章结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜第29章结直肠与肛管疾病结肠检查钡剂灌肠结肠镜CT/MR直肠肛管检查视诊、肛门镜、指诊、直肠镜第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病二、外科适应症溃疡性结肠炎的外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第29章结直肠与肛管疾病三、手术方式•全结、直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用彻底切除了病变可能复发的部位解除了癌变的危险治疗溃疡性结肠炎手术的金标准衡量其他手术的基础第29章结直肠与肛管疾病三、手术方式•结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第29章结直肠与肛管疾病三、手术方式•结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术•1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。•切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第29章结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋第29章结直肠与肛管疾病术中完成的回肠储袋第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病一、定义•结肠癌(coloncancer)•胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41～65岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。•是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病二、病因•饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维饮食•环境因素肠道细菌厌氧菌↑，导致肠道脱氧胆酸↑•化学致癌物质亚硝酸盐、吸烟内在因素•癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎•家族遗传•基因突变第29章结直肠与肛管疾病三、大肠癌变过程模式正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移去甲基MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR第29章结直肠与肛管疾病四、病变部位结肠癌肿好发部位:乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲第29章结直肠与肛管疾病五、形态学分类•隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染;右半结肠多见•浸润型:肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄;左半结肠常见•溃疡型:溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长;多见于直肠第29章结直肠与肛管疾病肿块型溃疡型浸润型第29章结直肠与肛管疾病五、组织学分类•管状腺癌•乳头状腺癌•粘液腺癌•未分化癌•腺鳞癌•鳞状细胞癌第29章结直肠与肛管疾病第29章结直肠与肛管疾病腺瘤癌变高分化腺癌中等分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌Broders分级•Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好高分化低恶性•Ⅱ级:1/2－2/3癌细胞分化良好中等分化，一般恶性•Ⅲ级:癌细胞分化良好者不足1/4低分化，高恶性•Ⅳ级:未分化癌,高恶性第29章结直肠与肛管疾病结直肠癌TNM分期(国际UICC)T原发肿瘤Tis原位癌T0临床未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜或粘膜下层（包括腺瘤癌变）T2癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁T3癌肿穿透肠壁侵犯临近组织器官T4癌肿穿透肠壁侵入临近器官形成瘘管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出临近组织或器官者TX局部侵润深度不祥N区域淋巴结N0淋巴结无转移N1淋巴结有转移NX淋巴结情况不祥M远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX远处转移情况不祥第29章结直肠与肛管疾病结直肠癌国际TNM分期分期TNM标志病变范围0TISN0M0原位癌ⅠT1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，无淋巴结转移无远处转移T2N0M0癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移T2NXM0无远处转移ⅡT3～5N0M0癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴结转移，无远处转移Ⅲ任何T，N1M0任何深度的肠壁浸润，区域淋巴结有转移，无远处转移Ⅳ任何T,任何N,M1任何深度的肠壁浸润，不论淋巴结有无转移，远处已有转移第29章结直肠与肛管疾病七、临床表现结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异排便习惯及粪便性状改变（粘液血便）腹痛腹部包块全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等第29章结直肠与肛管疾病右半结肠癌的临床表现起因:右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、发热；消化不良；持续性右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后期右侧腹部可扪及腹块第29章结直肠与肛管疾病左半结肠癌临床表现起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠梗阻，症状出现较早症状:排便习惯改变，便秘、便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性排便困难，便秘和腹部胀痛第29章结直肠与肛管疾病并发症表现肠梗阻表现：某些病例的首发表现。肠穿孔表现：最严重的并发症之一。下消化道出血：要想到肿瘤的可能。内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等）：介绍一些特别的病例。第29章结直肠与肛管疾病“Onefingerinthethroatandoneintherectummakesagooddiagnostician.”-SirWilliamOsler第29章结直肠与肛管疾病八、结肠癌诊断早期诊断是关键•识别并警觉早期症状•对有可疑症状者进行有步骤的全面检查•重视指检、肠镜的筛查作用第29章结直肠与肛管疾病内窥镜检查—最直观的方法之一第29章结直肠与肛管疾病气钡双重对比造影—请一定要记住它！第29章结直肠与肛管疾病CT检查—relationshipandrecurrence仿真内镜第29章结直肠与肛管疾病八、结肠癌诊断高危筛查人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。非常重要的概念！！第29章结直肠