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版权所有欢迎盗版七六第十九章颅内压增高和脑疝1概论颅内压增高(increasedintracranialpressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400^-1500ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranialpressure,ICP)。由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力成人的正常颅内压为0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。分类:1.颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3.先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等。颅内压增高的后果1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿4.库欣(Cushing)反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。2颅内压增高分型a颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增高可分为两类:1.弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位2.局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位。b根据病变发展的快慢不同，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。8.脑缺氧临床表现1.头痛这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颖部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。2.呕吐当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。3.视神经乳头水肿这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。4.意识障碍及生命体征变化疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。5.其他症状和体征头晕、碎倒，头皮静脉怒张。诊断通过全面而详细地询问病史和认真地神经系统检查，可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些局灶性症状与体征，由此可作出初步诊断。当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。1.电子计算机X线断层扫描(CT)是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施。2.磁共振成像(MRD3.脑血管造影4.头颅X线摄片5.腰椎穿刺治疗原则1.一般处理凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化注意补充电解质并调整酸碱平衡。2.病因治疗颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术3.降低颅内压治疗适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。高渗利尿剂选择应用的原则是:若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注射药物。4.激素应用5.冬眠低温疗法或亚低温疗法6.脑脊液体外引流7巴比妥治疗8.辅助过度换气9抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。10.症状治疗疼痛者可给予镇痛剂，3体积压力反应(volume-pressureresponse,VPR)原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅引起微小的压力下降，这一现象称为体积压力反应。4脑疝(brainhernia)当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤人硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝.分类:①小脑幕切迹疝又称颖叶疝。为颖叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内;③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧分腔。临床表现1.小脑幕切迹疝①颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。②瞳孔改变:病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。③运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。④意识改变:由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。⑤生命体征紊乱:由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。2.枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝1.侧脑室体外引流术2.脑脊液分流术3.减压术第二十章颅脑损伤1开放性脑损伤(openbraininjury)多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏;闭合性脑损伤(closedbraininjury)为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。原发性脑损伤(primarybraininjury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤（secondarybraininjury）指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿2脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤的区别脑损伤症状体征手术预后原发：即刻立即，不继续加重无需开颅取决伤势轻重继发：伤后一段时间一段时间，伤后进行性加重常需开颅取决于处理是否及时正确a脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘(retrogradeamnesia)。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。b弥散性轴突损伤(diffuseaxonalinjury)属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤。脑挫裂伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时并存，常合称为脑挫裂伤。临床表现1.意识障碍受伤当时立即出现。2.局灶症状与体征相应的神经功能障碍或体3.头痛与恶心呕吐4.颅内压增高与脑庙c下丘脑损伤(hypothalamusinjury)常与弥散性脑损伤并存3颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。硬脑膜外血肿临床表现1.外伤史2.意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，意识障碍的类型可有三种:①在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段清楚时间称为中间清醒期②脑损伤较重或血肿形成较快，则见不到中间清醒期，可有意识好转期未及清醒却又加重，或持续加重型昏迷。③早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍3.瞳孔改变小脑幕切迹庙早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对侧瞳孔随之扩大。4.锥体束征对侧偏瘫，病理征阳性。5.生命体征常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。41昏迷病人的护理与治疗长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。2.头位与体位头部升高15度有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助3.营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。4.尿储留长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。5.促苏醒关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫响、感染等不良因素对脑组织的进一步危害。5对症治疗与并发症处理1.高热常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。2.躁动观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。3.蛛网膜下隙出血为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。4.外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫。5.消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致。6.尿崩为下丘脑受损所致。7.急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑十损伤。第二十四章颈部疾病1甲亢（hyperthyroidism）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现一全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。分类：1原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同事，出现功能亢进症状2继发性3高功能腺瘤诊断：A甲亢的临床表现包括1甲状腺肿大2眼征-突眼3T3、T4增多症候群：性情急躁、容易激动、失眠、怕热、高代谢、脉快有力、脉压增大（常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志）。B甲亢常用的特殊检查方法如下:1.基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算BMR=（脉率+脉压）—111，要在完全安静、空腹时进行。2.甲状腺摄131碘率的测定，如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3.血清中T3和T4含量的测定，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性，首选。治疗甲状腺大部切除术对重度以上的甲亢仍是目前最常用的有效的方法。手术治疗指征为:①继发性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原发性甲亢;③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;④抗甲状腺药物或‘311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者，⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。（一）术前准备1一般准备对精神过度紧张的或失眠者可适当应用镇静和安眠药一消除病人的恐惧心情。2术前检查全面体格检查和必要的化学检查3药物准备有两种方法：a