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1外科学考试重点一.颅脑外科1.什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。3.什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。5.急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。6.脑震荡的概念？答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。7.开放性颅脑损伤的治疗原则？答:伤后24-48小时应彻底清创，伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。8.颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？答:主要观察项目有：1.意识状态判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。2.生命体征定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。3.瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。4.肢体活动及锥体束征主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。5.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。9.库欣反应（Cushing）：▲当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。11.颅内压增高的后果:a.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;c.胃肠功能紊乱以及消化道出血;d.神经源性水肿12.颅内压增高的临床表现:▲（1）三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿;（2）意识障碍及生命体征变化13.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。14.脑疝分型：①小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。15.线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。16.成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。17.造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。18.原发性脑损伤（Primarybraininjury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。19.颅内血肿分型:1．按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:①72小时以内为急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.2．按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见)，脑内血肿.3．体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.20.硬脑膜外血肿临床表现与诊断:▲21.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.21.硬脑膜下血肿:（1）急性临床表现与诊断：a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.（2）CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.二、心胸外科1.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。2.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：（1）保持呼吸道通畅。（2）防治休克：输血，输液，给氧。（3）控制反常呼吸，包括：①厚敷料加压包扎固定②肋骨牵引；③手术内固定；④有呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。3.简述开放性气胸的急救、处理原则？▲答:①变开放性气胸为闭合性气胸：尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并包扎固定。②胸膜腔抽气减压；先穿刺抽气，清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。③抗休克治疗：给氧、输血、补液等。④手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。4.简述张力性气胸的急救原则？答:急救穿刺针排气减压。5.有下列情况应行急诊开胸探查术：（开胸探查指征）★（1）胸膜腔内进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损（7）胸内存留较大的异物。★急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。6.闭式胸腔引流术的适应征:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.7.具备以下征象则提示存在进行性血胸：★★★（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，（4）引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。（5）胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大。8.具备以下情况应考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸④积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,9.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。▲10.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.11.肺癌临床分类及特征：⑴鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。⑵小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。⑶腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。⑷大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。12.肺结核手术切除术的适应症：肺结核空洞结核球毁损肺结核性支气管狭窄或支气管扩张反复或持续咯血。13.食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.314.（1）食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型（2）食管癌扩散及转移:a.癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。b.癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管→通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。ⅰ.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;ⅱ.胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结；向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。17.食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.18.食管癌的临床表现及X线征象：▲(1)临床表现：1.早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。2.中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐渐消瘦、脱水、无力,如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。（2）X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象⑵小的充盈缺损⑶局限性管壁僵硬，蠕动中断⑷小龛影。(5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。19.(1)食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎食管憩室食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。(2)食管癌手术适应症和禁忌症：1.适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度＜3cm，胸上段长度＜4CM，胸下段长度＜5CM切除。2.禁忌症：（1）全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象（3）已有远处转移者。20.简述血心包的临床表现？答:Beck三联症：静脉压升高，心音遥远，动脉压降低。(心超或心包穿刺有确诊意义)。21.结合纵隔的临床解剖特征，简述在各个部位的常见纵隔肿瘤？答:（1）后纵隔：神经源性；（2）前上纵隔：胸腺瘤，胸骨后甲状腺肿；（3）前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿。22.简述风湿