外科常见急诊的院前急救.

外科常见急诊的院前急救金乡人民医院王本轩2015.9.8国际急救标志“生命之星”。海啸2004.12.26海啸死亡人数2月25报告印尼234271斯里兰卡30957印度10749泰国5393马尔代夫82马来西亚68缅甸61法国250德国60瑞典59英国51美国17挪威16韩国12中国15突发公共事件↑↑9.11恐怖事件SARS事件SARS让我们措手不及SARS使我们损失惨重SARS让我们觉醒——“我们打败了”痛定思痛—我们的反思感谢“SARS”—还债筑起我们新的长城不是用血肉而是用理性和科学意外事故辽宁阜新特大矿难火灾车祸禽流感比非典更让人不安WHO警告:全球将爆发禽流感疫情我国急救发展50年代，重危病房、急救站。1980.10.30，卫生部颁发“加强城市急救工作”的指示。1983年卫生部颁发“城市医院建立急诊(室)的方案”。1986年中华医学会“急救医学专科学会”成立。1988年9月在重庆举行第一次全国急救医学学术会。急救走向国际院外急救:原则如下立即脱离危险区、先救命后治病、争分夺秒，就地取材、保留离体肢体或器官、途中监护并记录。危重病救护:ICU危重患监护治疗、ICU人员设备、ICU技术抢险救灾:寻找并救护伤病员、检伤分类、现场急救、运输和疏散伤病员。战地救护:通气、止血、包扎、固定、转运急救护理人才的培训和科学研究工作急诊医疗体系(EMSS)emergencymedicalservicesystem,EMSS建立健全急救组织，形成急救网急救中心(站)→医院急诊科(室)→街道卫生院、红十字卫生站急诊医疗体系管理组织体系与参与人员建立急诊医疗通讯网络改善城市救护站条件，改变救护车只运不救状况加强医院急诊科建设，提高急诊科应急能力EMSS一体化院前急救—急诊室急救—ICU救治EMSS系统完善的通讯指挥系统；现场急救；有监测和急救装置的运输工具；高水平急诊服务；强化治疗(ICU)。EMSS发展主题教育、规范、法制专业化—EMSS的发展方向完善突发公共事件的紧急救援体系是EMSS建设重点政府重视《国家突发公共事件应急条例》紧急救援中心医疗救治机构医疗救治信息系统医疗救援专业技术温家宝海啸峰会:同舟共济建美好家园现代国际救援医学理念急救社会化结构网络化抢救现代化知识普及化院外急救prehospitalemergencymedicalcare:广义/狭义定义院外急救的重要性:医疗角度、社会救灾角度院外急救的特点:社会性强、随机性强时间紧急、流动性大急救环境条件差、病种多样复杂以对症治疗为主、体力强度大。院外急救的任务总任务:采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为医院抢救打好基础。具体:平时对呼救病人的院外急救灾害或战争时对遇难者的院外急救特殊任务时救护值班通讯网络中心的枢纽任务急救知识的普及院外急救的原则总原则:经院外急救能存活的伤病员应优先救治。先复苏后固定、先止血后包扎先重伤后轻伤、先救治后运送急救与呼救并重搬运与医护的一致性:“抬起就跑”→“暂等并稳定伤情”10-20分钟白金时间1小时黄金时间6小时白银时间＞6小时白布单时间战争运输(H)死亡率(％)一战二战美军侵朝美军侵越12～186～122～41～48.55.82.41.7院外急救伤员的分类现场伤员分类的意义:提高急救效率。现场伤员分类的要求:边抢救边分类、有经验技术承担先危后重，再轻后小快速、准确、无误现场伤员分类的判断:1-2min呼吸是否停止:看、听、感脉搏是否停止:触、看、摸、量SOAP程序:主述(S)观察(O)估计(A)计划(P)创伤评估CRAMS评分:循环(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、运动(Motor)、语言(Speech)每项2分，总分10分，≤8分为重度创伤，≥9分为轻度创伤。评估顺序:A颈部制动和气道维持、B检查呼吸和通气、C检查循环、D神经系统状况—意识水平、E暴露和环境控制。评估顺序:进一步评估A询问病史和损伤机制；B头面部:有无出血、脑脊液漏、挫伤、防止颅高压；C颈部:有无压痛、畸形、肿胀、气管移位，必要时予以颈托固定、制动；D胸部:呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形、肿胀、血气胸表现，可予以加压包扎固定、胸膜腔穿刺或闭式引流减压；E腹部:有无压痛、反跳痛、肌紧张、移浊，肠鸣是否消失，判断有无出血、穿孔；F骨盆:有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；G四肢:有无畸形肿胀、骨擦感，否则予夹板固定。现场伤员急救的标记伤标分类卡:Ⅰ级红色:急危症Ⅱ级黄色:急重症Ⅲ级绿:普通急诊Ⅳ级黑色:死亡伤员急救区的划分:收容区、急救区后送区、太平区急救指挥系统与网络化管理我国城市院外急救模式卫星定位GPS上海青岛天津武汉广州模式重庆模式上海模式我国大多城市采用上海市医疗急救中心外貌北京急救中心急救指挥系统急救指挥系统科学化平时任务、紧急任务群众急救普及化设立、训练急救员急救系统网络化设置急救网络电话呼救计算机显示救护车动态、自动记录呼救、资料存贮与咨询医院急救专业化成都市急救指挥中心成都市人民南路一段122号院外急救人员应掌握的主要知识和技术常见病情、伤势的判断。心跳、呼吸骤停的心肺脑复苏技术。止血技术。骨折固定技术。伤口的清理和包扎技术。搬运伤病员的脱险技术。呼吸的技巧。各种灾害伤病员的脱险技术。伤病员的心理治疗。急救时的催吐、灌肠、注射、给氧、搬运、体位等操作技术和四大生命体征(T、P、R、Bp)的监测。急救技术的应用通气开放气道:仰卧体位、抢救者跪在病人肩部、仰头抬颏、仰头抬颈或托下颌法开放气道人工呼吸止血判断出血性质:毛细血管、静脉、动脉出血院外止血法:一般止血、加压包扎止血、指压止血包扎:固定搬运包扎包扎材料:绷带和三角巾、就地取材。包扎目的:保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。包扎要求:快、准、轻、牢。暴露伤口包扎前处理:特殊伤包扎:开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、开放性骨折。包扎原则是远心端→近心端，起止处匀环形两圈。急救用品的配备急救包急救盒急救箱救护车院外急救护理护理体检基本物理检查:望、触、叩、听三清:听清、问清、看清护理体检原则上不移动病人体检顺序:四大生命体征、意识、瞳孔一般:表面损伤、言语表达、四肢活动、耐受依次头颈、脊柱、胸腹、四肢体检三情况:轻症病人、中度病人、重度病人救护要点安置舒适体位:平卧位头偏一侧或屈膝侧卧，注意保暖。建立快速有效的静脉通路:均选静脉留置针，静脉用药注意三清一核对。松解或去除病人衣服的技巧:脱上衣、脱长裤、脱鞋袜、脱头盔。不同转运工具特点与途中护理单架(木板)转运伤员途中的护理汽车转运伤员途中的护理火车转送途中的护理飞机转运伤员的护理轮船运伤员的护理与处置急救网站多发伤严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。多发伤的救治心肺复苏骨折的固定：血管神经损伤——避免加重贯穿伤体外部分的固定，避免拔出脏器暴露不能回纳脊柱的搬运方法断指的处理：纱布包裹，冰袋保护多发伤的诊断标准1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）15、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）26、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。37、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）1、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）2、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）3、10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的AIS-ISS计分≥16分。创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,5或6分。相加求得积分(0～24)即为TI值。TI值0-7分为轻伤，8-17分为中到重度伤；≥17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的Triage标准为≥10，现场急救人员可将TI≥10的伤员送往创伤中心或大医院。TI现在很少使用。创伤评分系统TraumaScalingSystemTriage、TS、TI、PHI、CRAMS、RTS、T-RTS、AIS、ISS、AP、Ps、TRISS、ASCOT现代创伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快难处理，易漏诊致残率、死亡率高伤情重范围广可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。伤因复杂直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多变化快休克约占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。难处理易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达12～50%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。致残率高死亡率高死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加