外科急腹症的诊治思路.

外科急腹症的诊治思路急腹症以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中体现腹痛的机制内脏痛牵涉痛躯体痛最常见，由交感神经和副交感神经传入。特点是定位通常不准确性质是弥散深在的隐痛。内脏神经和躯体神经通过脊髓后角传入中枢，两者可发生冲突。特点是疼痛可远离解剖位置的部位壁腹膜上的躯体感觉神经传入。特点是定位清晰而准确。急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有伴随的症状病种复杂诊断要点：病史询问年龄与性别职业既往史有无诱因部位与规律性质与程度与体位的关系伴随症状寒战、高热黄疸血尿、尿路刺激症状恶心、呕吐腹泻、里急后重消化道出血休克诊断要点：病史询问迅速全面有效体格检查重点生命体征、一般状况的检查腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型肠蠕动波、腹股沟区触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾胆囊、麦氏症、腹主动脉叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛基本辅助检查血常规、尿常规、粪便常规、潜血肝肾功能电解质血糖血、尿淀粉酶心电图腹部X线腹部彩超危重病人的血气分析鉴别诊断内科疾病妇科疾病神经科疾病儿科疾病皮肤科疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜、急性胃肠炎、原发性腹膜炎、急性肝炎。。。卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症。。。肋间神经痛、癔症、脊髓疾病。。。急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症带状疱疹内科和外科急腹症的特点内科往往无具体的疼痛部位外科往往有明确的疼痛部位内科的腹痛晚于发热外科的腹痛早于发热内外有别急腹症的临床思路是否是急腹症？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？相应的处理腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？感染性疾病穿孔性疾病梗阻性疾病缺血性疾病出血性疾病外科急腹症的病因急性阑尾炎、急性胆囊炎急性胆管炎、急性胰腺炎肝脓肿、憩室脓肿。。。实质脏器破裂出血、胃肠肿瘤出血、消化道憩室出血、消化性溃疡出血。。。消化性溃疡穿孔、消化道肿瘤穿孔、憩室穿孔、胆囊穿孔。。。黏连性小肠梗阻、结肠梗阻、幽门梗阻、肠扭转、腹内疝形成、肠套叠、胆道梗阻、炎性肠病、消化道肿瘤。。。血栓闭塞性脉管炎、缺血性肠病、绞榨性疝、卵巢囊肿蒂扭转、睾丸扭转。。。腹痛的定位腹痛最重最先发生症状体征空腔脏器痉挛癔症腹型紫癜急性肠系膜血管栓塞、血栓形成绞榨性腹内疝误诊原因分析病史采集不完整体格检查不仔细缺少必要的辅助检查过分相信某项辅助检查先入为主的误导外科急腹症的处理原则危重情况的估计一般处理休克的处理手术治疗非手术治疗一般处理原则对症处理内环境的稳定胃肠减压抗感染治疗镇痛？存在休克的处理快速建立静脉通路迅速而必要的体格检查休克好转后进一步处理如病情严重，有手术指征，抗休克的同时，当机立断进行手术探查手术治疗实质脏器破裂出血，休克难以纠正确诊为穿孔，腹腔炎症较重，穿孔难以闭合单纯性机械梗阻，严格的非手术治疗72小时无效或出现肠管血供障碍，出现腹膜炎病因不明，但有明显的腹膜刺激症胆道感染，出现血压下降和明显的精神症状非手术治疗腹痛超过3天，病情已趋稳定，无明显的腹膜刺激征腹膜刺激征已减少或消失病人一般情况较差，不能耐受手术，此时应加强支持治疗，待情况改善后再决定能否手术治疗。诊断困难病例的观察腹痛发作的严重程度和频繁程度腹痛伴发的症状对症治疗后的缓解情况生命体征的变化尽量避免使用较强的镇痛药物腹腔镜在急腹症中的应用优柔寡断：贻误治疗过于积极：阴性探查保守手术腹腔镜的优势明确诊断，避免阴性剖腹探查同时处理病变，诊治兼施术野宽大，冲洗方便、彻底指引开腹，减少创伤创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短胃肠功能恢复快，肠粘连、肠梗阻发生几率低切口并发症低腹腔镜的局限性腹膜后位、腹膜间位脏器诊断困难脏器内在的病变诊断困难遗漏细小的病变重度肠粘连、肠梗阻为手术禁忌心肺功能要求较高腹腔镜探查适应症原因不明的急性腹痛急性非特异性腹痛难以决定是否行剖腹探查诊断与症状、体征不符分享病例一患者耿某某，女，38岁，住院号：627578，住院时间：2015.03.01主诉：右下腹痛4小时患者无明显诱因出现右中下腹疼痛，右下腹为重，持续性，疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，为食物残渣无发热、寒战、畏寒、腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急，给予间苯三酚止痛，效果不佳。2008年、2010年两次剖宫产史，均恢复顺利末次月经2015.02.22，正常查体：T36.4℃，P80次/分，BP120/70mmHg，心肺（—），腹平坦，软，右侧中下腹压痛，麦氏点为重，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肠鸣音弱，未闻及高调肠鸣音及气过水音。血常规：白细胞：13.94*10^9/L,中性比值：88%彩超：右下腹未见明显异常。初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？分享病例二患者周某某，女，35岁，住院号：571685,2014.06.08急诊入院主诉：右下腹痛6小时余，自诉无明显诱因出现右侧中下腹痛，右下腹为重疼痛为持续性，可耐受无放射，无发热、畏寒、寒战，无腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急，伴恶心、呕吐，呕吐为食物残渣，呕吐后腹痛无减轻查体：T37℃，P80次/分，BP110/70mmHg，心肺（—），腹平坦，软，右侧中下腹压痛，反跳痛及肌紧张（+），未及包块，肠鸣音弱，未闻及高调肠鸣音及气过水音。血常规：白细胞：16.58*10^9/L,中性比值：86.3%彩超：右下腹可探及管状低无回声，子宫肌瘤、盆腔囊肿初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？患者郭某某，男，17岁，住院号：631409主诉：腹痛2小时，2015年3月17日急诊入院。无明显诱因，腹痛以中上腹部为主，疼痛较重，持续性，无放射，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无发热、畏寒、寒战，无腹泻、黑便、血便，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，无慢性胃病病史，无外伤、手术史。分享病例三查体：T37.6℃，P88次/分，BP120/80mmHg,急性痛苦病容，自主体位，心肺（—）腹平坦，腹肌韧，上腹部及右下腹压痛，反跳痛阳性，上腹部为重，肝脾未及，肝肾区无叩痛，莫氏症阴性，肠鸣音弱，未闻及气过水音。血常规：白细胞：13.95*10^9/L,中性比值：73.9%、彩超：右下腹淋巴结可见。腹部平片：未见明显梗阻及穿孔X线征。初步诊断？鉴别诊断？进一步的检查？总结•急腹症的定义•急腹症的诊断与鉴别诊断•外科急腹症的临床特点•外科急腹症的诊治思路•外科急腹症误诊原因分析•腹腔镜在急腹症中的应用•病例讨论难点迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症外科急腹症的性质及病变的部位是否需要急诊手术处理病情危重程度的判断经验VS教训该做的检查不能少检查结果的甄别预见性、及时有效的沟通及时请上级医师查房必要时请相关专业会诊疑难病例讨论术前讨论课后思考题1.试以急性绞榨性肠梗阻为例，思考其可能出现的水电解质紊乱和酸碱失衡。2.外科急腹症出现哪些表现时，应考虑急诊手术？谢谢大家