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第一讲围手术期手术前处理：急性手术---肝脾破裂、绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎、开发性骨折限期手术---肺癌、肝癌、恶性肿瘤切除术、脊柱结核择期手术---良性肿瘤切除术--甲状腺、胃大切一般处理：戒烟---术前2周--痰液粘稠禁食----12h水---4h----防止误吸、呕吐胃肠道手术--胃大切：放置鼻胃管结肠----术前一日、当晚清洁灌肠抗生素预防应用--术前30min--2h内应用--浓度时间＞3h、出血＞15mml-追加预防用药---24h，最长不超过2T开放性、血管手术、脏器移植、肠道手术、内置物最主要的抗感染----术中严格执行无菌操作特除准备高血压＜160\100mmhg无需应用降压药＞180\100-需降压、无需正常心力衰竭-----3--4W后，心肌梗死------6月后耐受力差-病毒心肌炎糖尿病---易感染口服降糖药物--术前一天停用长效药物--术前2--3天停药口服降糖药-----短效胰岛素---术前血糖浓度不易控制、短效易调节不用将血糖将至正常，应血糖维持在轻度升高脑血管脑卒中----推迟2W，最好6W凝血障碍阿司匹林--停用7天抗血小板药--停药10天PLT＜50输血小板肝功能损害严重慎重手术肾功能严重---透析之后手术术前应用激素手术前---改用氢化可的松--短效术前当日300mg、术后100-200mg直至应激反应过去、改用原来的量维持术后处理全麻未醒-----头偏向一侧、防止误吸腰麻----去枕平卧12h体位-：颈胸部--高半卧位--咳嗽腹部---低半卧位--减轻张力休克：头高20--30下肢15--20利于血液回流引流管：胶片1--2天烟卷----3天T管---14天胃肠道：肛门有无排气、排便----进食早期流食、半流食、普通食物恶心、呕吐：麻药副作用顽固性呃逆--膈下感染减张：14天拆线：头面部--4--天会阴下腹部6---7天上腹部7--9天四肢10--12天切口：甲状腺二次切开结肠I清洁切口乳腺、甲状腺、疝修补术II可能污染胃大部切除III污染阑尾炎、脓肿切除愈合：甲----良好乙级---红肿、硬结、血肿、积液丙级---脓液第二讲术后并发症出血---敷料血渗出伤口肿胀动脉--喷射性出血胸科闭式出血--＞100ml\h----内出血进行性出血---＞200ml\h持续超过3h超过600ml血细胞比容----快速失血血细胞比容在4--6h内无明显变化CVP中心静脉压＜5cmH20尿量----＜25ml\H发热---最常见出血----血肿----吸收热-----＜38℃---低热--术后1--3天4---6天发热--感染----＞38℃恶心、呕吐麻醉药副作用呼吸系统并发症----肺不张\肺膨胀不全--鼓励呼吸--48h肺炎---坠机性肺炎肺栓塞---脂肪栓塞泌尿系统---尿潴留----导尿术＞500ml--逼尿肌无力--留置导尿管1--2天前列腺增生-----留置4---5天下尿道感染---最常见医院内获得性感染切口并发症切口出血、血肿切口感染切口裂开---淡血性液体、术后1W之内---腹部切口营养代谢能量消耗---基础能量消耗、食物性发热效应、活动性热效应、兼性热效应能量--正常人：20--25kcaj\kgd一般手术：30kcaj\kgd严重：35-40kcaj\kgd营养评定临床检查---直接测量人体测量：体重--体重指数-BMI=体重\升高219---25=19--30岁21--27=30岁臂围----握力测定----实验室检查：血浆蛋白质---反应机体蛋白质营养情况白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白淋巴细胞-----细胞免疫功能评价指标氮平衡---正氮平衡应激---糖利用分解、脂肪分解、蛋白质分解-负氮营养补充肠外营养-----输液适应症---严重的感染、烧伤、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、高位肠瘘周围静脉输入---上肢浅表静脉、不能超过2W---静脉炎中心静脉输入---锁骨下、颅内动脉、经头静脉贵要静脉插入中心静脉（PICC）输液成分---糖、脂肪、蛋白质营养素--氮：热量==1:200必需：非必需=1:2并发症：技术并发症--气胸空气栓塞营养并发症---高血糖-肝损伤胆石感染--导管相关脓毒症---8h后仍有发热、拔出导管---24h仍有发热、抗生素肠内营养----鼻胃管\鼻十二指肠管、胃造瘘术---常作为首选---经济、方便、菌群不至于失调制剂：非要素型--以整蛋白制剂为主要素型--氨基酸、葡萄糖组件型--维生素、脂肪-疾病专用--糖尿病、肾衰输入方式一次性-----200ml每天6---8次间隙性重力输出---250--400ml每天4--6次连续泵入---37℃并发症误吸---最常见胃潴留----30min后回抽＞150ml处理----鼻空肠管第三讲外科感染病因：病菌--数量&毒力（粘附因子、繁殖速度、本身致病力）、免疫力低下病理：特异性---结核、破伤风、坏疽、真菌非特异性---疖、痈、丹毒、蜂窝织炎结合杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌、真菌金葡菌链球菌表现：红肿热痛、功能障碍结核---寒性脓肿体征：肿胀、发红、形成脓肿（波动感）--切开实验室检查：WBC、中性粒细胞↑确诊--细菌培养治疗：抗生素、抗结核切开引流疖金葡菌感染后堵塞皮肤--单个毛囊-----疖子痈--多个毛囊化脓性炎症--金葡菌--背部危险三角----内眦静脉--颅内感染----化脓性海绵状静脉窦炎治疗早期理疗抗生素、抗感染治疗切开引流切开引流：十字切开---切口超过脓肿边缘唇痈---不能切开、海绵窦炎急性蜂窝织炎溶血性链球菌----溶血素、透明质酸、链激酶--破坏组织表现：红肿于周围界限不清好发：皮肤、肌肉、阑尾治疗：青霉素颌下蜂窝织炎--影响呼吸--切开引流丹毒溶血性链球菌局部网状--淋巴管炎---下肢表现：红肿于周围界限清楚治疗：青霉素甲沟炎金葡菌表现：手背侧----红肿热痛、波动感治疗：保持清洁、抗生素、切开引流--甲沟一侧纵行切开脓性指头炎金葡菌表现---手掌侧----红肿热痛、波动感治疗：不能在指腹部切开---甲沟两侧切开-远端不超过甲沟1\2、近端不超过横纹不能做指腹部鱼嘴样切口脓肿大---对口引流手微抬高--减轻肿胀急性化脓性腱鞘炎示、中、环指腱鞘与桡侧、尺侧滑液囊不通，腱鞘炎局限于手指上表现：红肿热痛、功能障碍治疗：示、中、环指腱鞘炎---手指一侧纵行切开拇指-大鱼际、小指-小鱼际切开掌深间隙细菌性感染大鱼际、小鱼际之间：鱼际间隙--掌中间隙细菌性感染手背肿胀明显切开--不切手背、切手掌---切口不能超过掌横纹---掌浅弓易切断全身感染脓毒症----病原菌素引起全身炎症反应菌血症---特殊脓毒症血培养+病因：静脉置管、肠源性G-杆菌---外科感染G+---链球菌无芽孢厌氧菌真菌表现：先寒战后有高热40-41℃头晕、头痛、神志不清脉快、心悸脾大、黄疸确诊：血WBC中性粒↑确诊：血培养---寒战高热时破伤风破伤风杆菌---从不进入血液----外毒素入血---毒血症G+表现：首先侵犯-咀嚼肌--全身肌肉痉挛--角弓反张最严重--呼吸机--插管治疗：深---缺O2----厌氧菌早期—彻底清创、改善局部缺氧预防：主动免疫--破伤风类毒素--3次被动免疫----抗毒素---1次治疗：破伤风抗毒素人破伤风免疫球蛋白3000-6000u一次＜24h避免--声光电刺激青霉素--80--100u4---6小时一次气性坏疽梭状芽孢杆菌---局部恶臭、产气搓雪干、捻发音大理石花纹---诊断治疗：清创术、青霉素100万u第四讲创伤、战伤贯通伤----有入口、出口盲管伤----有入口、无出口分类：烧伤、挤压伤病理：局部反应---炎症反应全身反应-----应激反应组织修复---愈合类型（一期：原来的细胞为主、二期：纤维组织）并发症----感染-最常见休克---早期-失血性休克晚期--感染性休克脂肪栓塞综合征：血肿---压力↑--黄骨髓-脂肪--早期肺栓塞--晚期应激性溃疡--胃十二指肠收缩---烧伤Curling溃疡凝血功能障碍---死亡三联征---凝血功能障碍、低体温、酸中毒多器官功能衰竭敷料超过伤口边缘5cm处理：急救----抗休克通气情况止血、包扎、固定迅速转运止血---指压法、加压包扎法--最常用填塞法止血带法--上臂中下1\3开放性损伤处理：爆咋伤：不做一期缝合、敞开引流彻底清创、清除创缘3--5天后无感染二期缝合切割伤：6---8h内一期缝合、＞8h冲洗干净、缝线不打结、放置纱布块1--2二期缝合烧伤手掌、手背、指缝------1、1、0.5面积：头面颈---3、3、3手上臂前臂---5、6、7臀部---5男足----7臀部--5足小腿大腿----7、13、21躯干---13、13会阴---1女臀部---6足--6深度：表皮----浅层、生发层真皮--乳头层、皮下组织筋膜肌肉骨I-----表皮浅层红斑状无瘢痕1W浅II------表皮生发层、真皮乳头层水泡色素沉着1--2W深II--------乳头层以下水泡--红白相间瘢痕形成3--4WIII-------全层皮肤焦痂状焦黄植皮烧伤严重层度：IIIII轻度：≤10-----中度：≤30≤10重度：≤50---全部≤20特重度：＞50---全部＞20处理：I----保持在创面清洁浅II------水泡保留、大水泡--抽吸深II-----易细菌定植、水泡去除、油砂覆盖-再放纱布III---植皮、焦痂切开烧伤后病理改变：体液渗出期：6--12h内最快持续24--36h急性感染期--创面修复期--康复期：2---3年汗液补液：丢失量------晶体液--1.0ml\kg\d体液、胶体液--0.5ml\kg\d生理需要量——2000ml第一个24h：60kg50%60＊50＊1.0+60＊50＊0.5+2000=6500ml前8h：输一半后16h输一半生理需要量---晶体液第二个24h：丢失量------前一天的一半+生理需要量2000ml休克：补液不足、休克生理需要量--2000ml都一样小儿----2.0mll\kg\d第一个24h：丢失量---晶体液、胶体液--各1.3mll\kg\d第二个24h：丢失量---晶体液、胶体液--各0.5mll\kg\d广泛的烧伤：晶体液---胶体液------各0.75mll\kg\d烧伤面积≥50%并发症：呼吸道灼伤---最常见早期死亡原因----体液丢失、休克晚期--感染第五讲乳腺疾病良性---急性乳腺炎乳腺增生病乳腺纤维瘤恶性--乳腺癌解剖—腺小叶---多个组成腺叶---15---20个第2---6肋间淋巴结：大部分乳房淋巴---腋窝淋巴结、少部分---锁骨下淋巴结肋间----胸骨淋巴结---扩大根治术经交通淋巴结可双向流动经腹直肌鞘--镰状韧带------肝脏腋窝淋巴结---I组----胸大肌、胸小肌外侧II组----胸小肌深方III组----胸小肌内侧实验室检查：乳腺癌筛查----钼靶实验乳腺肿物血流情况---B超乳腺微小病灶--MRI确诊---活体组织病理活检、细针穿刺活检急性乳腺炎病因：哺乳期妇女最常见----金葡菌表现：红肿热痛、功能障碍体征---压痛、体温高实验室检查----WBC\中性粒↑ESR\CRP--↑确诊--细菌培养治疗：抗生素--青霉素一般情况下--不停止哺乳避免乳汁堆积、清洁乳头手术----放射状切口乳晕周围---平行于乳晕的弧形切口巨大脓肿----平行于乳房下横切口多间隔脓肿--手指打通横隔乳管-----不能切开大脓肿----对口引流乳腺囊性增生病表现----月经周期月经前-疼痛月经后---减轻乳腺纤维瘤20--25岁女性单发小块肿物检查-----B超活检治疗-------切除术乳腺癌病因-----遗传雌激素水平增高----不典型增生---癌病理非浸润性癌导管内癌、小叶原位癌、未破基底膜癌浸润性特殊癌乳头状癌髓样癌---淋巴细胞浸润性非特殊性癌----最常见髓样癌--无淋巴细胞转移：最早、最常见---腋窝淋巴结淋巴转移为主血液转移----最早-----骨、肺、肝表现：外上象限-