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外科总论归纳2016/4/23一、无菌术1、树立无菌观念。2、了解常用的灭菌法和消毒法（抗菌法）。3、掌握洗手、穿无菌手术衣和戴手套的方法。5、掌握手术进行中的无菌原则。4、学会手术区的消毒和辅无菌巾。6、了解手术室的建立和管理要求。一、概念无菌术针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌、消毒和无菌操作规则及管理制度所组成。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括细菌的芽胞。消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物※无论灭菌与消毒，都必须杀灭所有病原微生物和其他有害微生物二、常用的灭菌、消毒法——（2气2液1干1电离）条件备注适用范围高压蒸气灭菌法下排气式、预真空式102.9kpa，121℃，30分钟最普遍，效果可靠能杀死包括芽胞在内的一切微生物※经高压灭菌后，可保持包内无菌2周手术器械、消毒衣巾、布类敷料化学气体灭菌法低温甲醛蒸气法环氧乙烷气体法过氧化氢等离子体低温法电子、光学仪器、内镜心导管、导尿管、橡胶制品煮沸法温度100℃，维持15～20分钟，一般细菌可以杀灭，达到灭菌要煮沸1小时高原可以用压力锅应用较普遍金属器械、玻璃制品、橡胶类制品药液浸泡法消毒与灭菌浸泡方式不同锐利手术器械、内镜干热灭菌法玻璃、粉剂、油剂电离辐射法一次性用品、药物手术人员术前准备一般准备：手臂消毒：刷手达到肘上10cm；泡手到肘上6cm穿手术衣及戴无菌手套手术区域的消毒先中央后两边：手术切口先消毒，然后向四周涂擦。先清洁后污染：先消毒相对清洁皮肤处，对感染伤口及肛门等处要后消毒。消毒范围至少在手术切口周围15cm，特殊手术有延长切口可能时应加大消毒的范围。手术区域铺无菌单除手术野外，至少要有四层无菌布单覆盖。无菌巾铺下后，不可随意移动。确需要移动时，只可以由手术区向外移，不可向内移动。大单两侧及足端应超过手术台边30cm。二、体液、酸碱平衡失调1、复习体液、酸碱平衡的基本理论。2、熟悉各型缺水、低血钾症和高血钾症的病理，生理、临床表现、诊断和防治方法。3、熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理，生理，临床表现，诊断和治疗方法。4、掌握水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。重点：各型脱水、低钾血症、代谢性酸中毒1.试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点。2.试述低钾血症的治疗原则、补钾方法和注意事项。3.代谢性酸中毒的诊断要点。4.处理水、电解质及酸碱失调的基本原则有哪些。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水（原发性缺水）成分丢失失水≈失盐失水＜失盐失水＞失盐血渗透压血清钠290～310mmol／L135～150mmol／L＜290mmol／L＜135mmol／L＞310mmol／L＞150mmol／L原因典型病症①消化液急性丢失②体液进入第三间隙肠瘘①消化液持续性丢失②等渗性脱水补水过多大创面慢性渗液④应用排钠利尿药而未补钠慢性肠梗阻①摄水不足②失水过多食管癌梗阻临床表现①不口渴②尿少；厌食、恶心；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛低容量时：脉细数、血压下降，甚至休克①不口渴②轻：疲乏、头晕中：上述+恶心呕吐+脉细数、血压下降重：上述+神志不清、腱反射减弱，甚至昏迷轻：口渴中：极度口渴+少尿+皮肤干燥+烦躁不安重：上述+躁狂、幻觉，甚至昏迷诊断血液浓缩:Hb、Hct↑血Na+、Cl-正常尿比重增高血液浓缩血Na+：低钠血症尿比重降低血液浓缩血Na+：高钠血症尿比重增高治疗①治疗原发病②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水①治疗原发病②静脉滴注含盐溶液或高渗盐水①治疗原发病②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗Nacl溶液低钾血症高钾血症概念血清[K+]＜3.5mmol/l血清[K+]＞5.5mmol/l病因（一）钾摄入不足长期进食不足；长期接受不含钾盐的液体（二）钾丢失过多经肾丢失:利尿药、肾小管酸中毒Cushing综合征;低镁血症经胃肠道丢失:吐、泻、胃肠引流、肠瘘经皮肤丢失：大汗（三）细胞外转入细胞内碱中毒应用胰岛素过量；β受体活性增强毒物中毒；低钾性周期性麻痹⑴摄入过多——输入kcl、输入大量库存血⑵排钾障碍⑶细胞内钾外移——溶血、挤压综合症酸中毒对机体影响（一）与膜电位异常相关的障碍1、对神经-肌肉（骨骼肌、胃肠平滑肌）急性：细胞兴奋性（超极化阻滞）慢性：兴奋性无明显变化2、对心肌①兴奋性；自律性；传导性；收缩性（轻度）、（重度）②心律失常③对洋地黄类强心药敏感性增加（二）细胞代谢障碍骨骼肌损害:横纹肌溶解肾损害：多尿（三）对酸碱平衡影响引起代谢性碱中毒，同时反常性酸性尿临床表现①肌无力（最早的表现）四肢--躯干---呼吸肌---窒息腱反射消失②传导阻滞、节律异常③心电图：T波降低、变平、倒置，随后ST段降低、QT间期延长和高U波④代谢性碱中毒，同时反常性酸性尿临床表现无特异性①肢体软弱无力、感觉异常；神志模糊②可致心动过缓或心率不齐，最危险可致心搏骤停③心电图特征①T波高尖②P波低平③QRS增宽诊断病史+临床表现+血钾测定+心电图⑴血钾测定⑵心电图特征治疗1、治疗原发病2、补钾（10%KCL）·补钾原则见尿补钾最后补钾尽量口服逐日追加紧急补钾监护毋差·静脉补钾原则①前提尿量1000ml/d(40ml/h)②浓度[KCl]＜0.3%(40mmol/L)③速度＜20mmol/h，一般10mmol/h⑴对抗钾对心脏的毒性：葡萄糖酸钙⑵促使细胞外钾内移：碱化血液（碳酸氢钠）或高葡萄糖＋胰岛素⑶将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂（4）透析※低钾血症——代谢性碱中毒——反常性酸性尿机理（高钾血症——代谢性酸中毒——反常性碱性尿类似）①细胞外液K+浓度减少时，细胞内液中k+外移，而细胞外液中H+内移，引起细胞外碱中毒②肾小管上皮细胞内k+浓度降低，H+浓度增高，造成肾小管K+-Na+交换减弱而H+-Na+交换增强，尿排K+减少，排H+增多，加重代谢性碱中毒，且尿液呈酸性代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因⑴碱性消化液丢失过多——如肠瘘、腹泻等⑵有机酸产生过多——休克所致乳酸中毒、糖尿病所致酮症酸中毒⑶肾功能不全⑴胃酸丢失过多——最常见⑵缺钾⑶长期利尿致低氯、低钠、低钾⑷碱性药物摄入过多——长期服用碱性药、输入大量库存血临床表现⑴呼吸加深加快，酮味——最明显表现⑵中枢神经系统受抑制：疲乏、眩晕、嗜睡⑶循环功能衰竭：如心律失常、休克⑴呼吸浅慢⑵精神神经异常：嗜睡、精神错乱诊断病史+深快呼吸+血气分析病史+血气分析治疗1、病因治疗——首要措施2、补液、补碱轻度代酸（pH7.20）:补液，不必应用碱性药物重度代酸（HCO3-10mmol/h）：应补碱NaHCO3溶液⊙原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒⊙补碱量(mmol)＝(预期HCO3-－测得HCO3-)×体重×0.4或5％NaHCO3量(ml)＝ΔHCO3-×体重×0.53、纠正电解质紊乱——补钙1、病因治疗——首要措施（如完全性幽门梗阻）2、补液：对胃液丢失所致代碱——静滴等渗盐水或葡萄糖盐水3、补钾——KCl（尿量＞40ml/h时）4、重度代碱时（PH〉7.65）可用稀释的盐酸溶液※纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因⑴通气不足⑵CO2吸入过多⑴过度通气——呼吸中枢受刺激⑵人为过度通气临床表现呼吸困难头痛脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现诊断病史+临床表现+血气分析病史+临床表现治疗⑴病因治疗是根本，改善通气是关键⑵原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱⑶宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸⑴解除病因⑵重复呼吸法（纸袋）⑶适当镇静⑷呼吸机辅助呼吸临床处理的基本原则1、充分掌握病史，详细检查病人体征2、实验室检查：血气分析、血电解质、血、尿常规等3、确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度4、优先处理：①恢复血容量②改善供氧③纠正严重酸碱失衡④治疗重度高钾血症三、输血1、掌握输血的适应症和熟悉输血的途径。2、熟悉输血的并发症及其防治。3、了解自体输血的作用和目的；了解血液制品和血浆增量剂的用途。输血的适应证①大量失血：失血量＜总血容量10%（500ml）:由机体代偿，一般不输血失血量10%~20%（500ml~1000ml）:依据症状及HCT变化决定是否输血，可输入适量晶体液或胶体液失血量20%（1000ml）：输入晶体液或胶体液补充血容量，适当输入浓缩红细胞失血量30%(1500ml)：可输注全血与浓缩红细胞各半，配合晶体、胶体及血浆补充血容量失血量50%(2500ml)：大量输注库存血时应及时补充白蛋白、血小板、凝血因子等特殊成分②贫血或低蛋白血症：术前应根据检验结果输注CRBC纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。③重症感染：难治性感染者，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输注浓缩粒细胞以助控制感染④凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。※2000年卫生部输血指南Hb100g/L不需要输血；100g/LHb70g/L依据病人情况决定；Hb70g/L输入浓缩红细胞输血注意事项①输血前应仔细核对病人身份信息②检查血袋是否渗漏及血液性状③密切观察病情输血并发症治疗原因发热反应——最常见轻者先减慢输血；重者立即停止输血；发热时可用阿司匹林；伴寒战者可肌注异丙嗪或哌替啶，注意保暖①免疫反应②致热源③细菌污染和溶血过敏反应轻者可服抗组胺药物，密切观察；重者应立即停止输血，注射肾上腺素和（或）糖皮质激素六、疾病传播七、输血相关的急性肺损伤八、输血相关性移植物抗宿主病九、免疫抑制十、大量输血的影响低体温碱中毒死亡三联征高钾血症暂时性低钙血症自体输血——收集病人自身血液后在需要时进行回输回收式自体输血——收集创伤后体腔积血或术中失血，处理后回输适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等腹腔内出血预存式自体输血——适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血者稀释式自体输血——麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入采血量3~4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品补足血容量禁忌证血液受污染，菌血症者；严重贫血患者；肝肾功能不全的病人；胸、腹开放性损伤超过4h、或血液在体腔内停留过久者血液成分制品血细胞成分：红细胞、白细胞、血小板制品血浆成分：FFP、FP、冷沉淀血浆蛋白成分：白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子血浆代用品:——右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆溶血反应——最严重（伴发热）①立即停止输血②抗休克③保护肾功能④若DIC明显，还应考虑肝素治疗⑤可考虑血浆交换治疗①大多是因输注了ABO血型不合的血液引起②亚型或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应③输入有缺陷的红细胞后也可引起非免疫性溶血④受血者自身免疫溶血性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血细菌污染反应（伴发热）立即停止输血有效抗感染和抗休克治疗循环超负荷一经发现即停止输血，吸氧，用强心剂、利尿剂四、外科休克学习大纲：1、复习休克的病理生理和微循环的变化。2、了解休克的分类。3、熟悉休克的临床表现，如何判断休克的发生、发展和预防要点，特别是低血容量性休克和感染性休克。4、掌握抗休克的一般急救措施、治疗要点；5、掌握休克时的观察指标，特别是补液量的估计，血管活性药物的应用。一、临床表现二、监测指标一般监测X5特殊监测X7一般监测特殊监测精神状态皮肤温度、色泽血压SBP90mmHg、脉压20mmHg表休克存在④脉率休克指数=脉率/收缩压⑤尿量——一般监测最重要25ml/h、比重增加表明肾血管收缩和供血量不足30ml/h休克已纠正“一看二摸三测四量”神志+脉搏+血压尿量皮肤颜色温度中心静脉压CVP——特殊监测最重要肺毛细血管楔压PCWP心输出量CO和心脏指数CI、混合静脉血氧饱和度SVO2④动脉血气分析⑤动脉血乳酸盐测定⑥胃肠黏膜内PH监测PHi⑦DIC监测当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC：①血小板计数低于80×109/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以