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外科感染相关的脓毒血症治疗体会病例回顾袁××，女性61岁，因直肠癌手术后出现发热，体温进行性升高，36.8-38.3-39.6°C，血常规提示白细胞12*10e9/l-5.35×10e9/l-2.16*10e9/l。心率进行性加快，达140-160次/分。ICU会诊后考虑严重脓毒症，转ICU重症监护治疗，因患者出现腹痛，腹肌紧张，引流管引出粪性液体，考虑产生脓毒症原因为肠瘘，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘术。病例回顾术后给予呼吸机辅助通气，腹腔持续冲洗+负压引流，泰能+万古抗感染，大量白蛋白支持维持血浆胶体渗透压、减轻组织水肿，大量新鲜冰冻血浆补充凝血因子，浓缩红细胞纠正贫血，制酸剂护胃，化痰，纠酸，补充电解质，加强肠外肠内营养支持及其他对症治疗措施，经过8天的治疗，患者病情稳定。病例回顾转回外科继续治疗，转出时情况：体温36.4°C，心率89次/分，血常规WBC10.35*10e9/l，白蛋白33.5g/l，每日出量达6000ml。体会脓毒症的识别：比较常见的指标：体温升高，心率加快，呼吸急促，血常规提示血象白细胞升高明显或低于4*10e9/l，血小板低于100*10e9/l。体会脓毒症的识别：严重者伴有肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等器官或系统功能损害。如本例病人出现的心率增快达220次/分，呼吸34-41次/分，凝血：pt27s，肌钙0.21ug/l，尿蛋白2+，白蛋白10.7g/l。体会：脓毒症的处理积极治疗原发病：如本例病人，原发病为手术后肠瘘，粪便刺激导致严重腹膜炎，引起脓毒血症。积极施行手术行腹腔冲洗引流，粪便改道，术后持续负压冲洗引流等措施。本病例中，患者心率增快，给予冲洗后即刻可以减慢心率，而可达龙、心律平亦未能达到此效果。体会：脓毒症的处理积极抗感染治疗：广谱高效的抗感染治疗是保证患者通过急性感染期的有力的措施，也是原发病灶处理过后的必需手段。体会：脓毒症的处理积极液体复苏支持治疗：如本病例输注大量白蛋白：200ml/d，连续3-5天，持续保证血管内胶体渗透压。体会：脓毒症的处理积极的对症治疗：贫血：输注浓缩红细胞，凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆，适当的补液，保证充足尿量。体会：脓毒症的处理积极营养支持：胃肠功能恢复前肠外营养支持，保证足够的热卡及氮源。胃肠功能恢复后及早肠内营养支持。如本病人术后第5日开始恢复肠内营养，首先以全流质开始，给予葡萄糖盐水口服，此后逐渐加量。体会：脓毒症的处理积极中药介入：本病例给予血必净静滴活血化瘀，益气扶正祛邪。讨论：定义由于微生物入侵到正常无致病菌的身体部位引起的系统疾病被定义为脓毒血症。这一定义特指微生物感染疾病引起的临床综合征，区别于一些无菌状况比如胰腺炎时发生的同样的临床综合征。脓毒血症被定义为明确的或可疑的微生物感染的非特异性炎症反应的相关表现(见表1)。当至少有一个器官系统发生明显的低灌注或功能不全时被定义为“严重脓毒血症”。尽管液体补充足够，但如果严重脓毒血症仍伴随有低血压或需要血管加压素时被定义为“脓毒血症休克”。————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，AndrewLever，lainMackenzieBMJ27(335)2007；879-883讨论：具体指标含有下列某些征象中心体温38．3℃或36．O℃心率90／分钟或大干不同年龄的正常心率的2个标准差意识状态改变明显水肿或液体正平衡24小时内20ml／kg血糖7．7mmot／L而无糖尿病史血浆C反应蛋白正常参考值上限2个标准差成人中自细胞计数l2×l0细胞／L，或收缩压(SBP)下降)40mmHg混合静脉血氧饱和度70％心脏指数3．5L／分钟／m动脉低氧血症(Pao2／Fio240kPa)急性少尿(尿量0．5ml／kg／小时)肌酐增加≥44．2mol／1凝血异常(INRI．5或aPTT60秒)异亮氨酸血小板减少症(血小板计数100×10／L)血浆胆红素70mmol／L)乳酸盐lmmol／L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑————脓毒血症的定义、流行病学和诊断，AndrewLever，lainMackenzieBMJ27(335)2007；879-8832001年国际Sepsis定义会议及相关概念：1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义[3]。全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）诊断标准：体温38℃或36℃；心率90次min；呼吸20次/min或二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg，白细胞总数120×109/Ｌ或40×109/Ｌ,或杆状核细胞0.10。具备其中两项以上即可认为是SIRS。脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。严重脓毒症（severesepsis）在上述sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压90mmHg，或下降40mmHg无其他低血压原因可循。脓毒性休克（感染性休克septicshock）在sepsis的基础上感染持续加重，虽大量补液但仍发生低血压；可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注表现。2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准------CritCareMed.2003(1)一般指标:发热(中心体温38.3℃)低温(中心体温36.0℃)心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促30次/min意识改变明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h)高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准(2)炎症反应参数:白细胞增多症(白细胞计数12×109/L)白细胞减少症(白细胞计数4×109/L)白细胞计数正常,但不成熟白细胞0.10血浆C反应蛋白正常值2个标准差前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准(3)血流动力学参数:低血压〔收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2个标准差〕混合静脉血氧饱和度0.70心排指数3.5L·min-1·m-22001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准（4）器官功能障碍指标:低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg);急性少尿(尿量0.5ml·kg-1·h-1或2ｈ少于45ml)肌酐增加≥5mg/L;凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶时间60s);腹胀(肠鸣音消失);血小板减少症(血小板计数100×109/L);高胆红素血症(总胆红素40mg/L或70mmol/L)。2001年国际Sepsis定义会议关于Sepsis诊断的新标准（5）组织灌流参数：高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑脓毒症的治疗⒈液体治疗1.1初始液体复苏治疗一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗。通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者。①中心静脉压在8～12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg，③尿量≥0.5m·kg-1hr-1；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。最初6h内对低灌注患者的复苏目标针对上述目标，最初6h的复苏可以降低死亡率。一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15mmHg，腹内压增高者与此类似。虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。备注在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12mmHg，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg·kg-1.min-1）。此方案已被证明可改善存活率。属B级建议1.2液体选择液体复苏可用晶体或胶体液，缺乏前瞻性研究，孰优孰劣尚无循证医学资料支持。根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异，这对脓毒症患者显然是可以通用的。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。属C级建议2.血管加压药2.1小剂量多巴胺---保护肾功能?一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）二者均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功能的目的用于脓毒症的治疗。属B级建议2.血管加压药治疗2.2低血压的首选药物:去甲肾上腺素或多巴胺虽然尚无高质量证据证明哪个更好，但人类和动物试验显示：①肾上腺素有加快心率和损害内脏循环的不良效应；②新福林的缺点在于它降低心搏量，加快心率；③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均动脉压和心排血量。多巴胺对心脏收缩功能不良者特别有用，但可引起心动过速并致心律失常④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大，但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效；⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一线药；属D级建议3.正性肌力药的应用不推荐为增加心脏指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。两个大的试验（包括ICU内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。4.激素应用4.1大剂量激素应用?对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验(属A级建议)和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。4.1小剂量激素应用?感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给以皮质激素，如氢化可的松200～300mg/d，分3～4次使用，共用7d。一个多中心、随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不全（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。另两个小样本RCT显示，激素对逆转休克有显著效果。三组患者均已补足液体且给以血管加压药。属C级建议文献回顾：激素的作用激素在脓毒血症中使用可以补充某些腺体的分泌不足，也可以调节免疫状态。但大剂量的激素替代治疗，似乎对危重病人的病死率和发病率没有益处，而小剂量的激素替代治疗可以减少危重病人的病死率和发病率。但不同激素的具体治疗方法(包括这种“小剂量”的具体剂量和使用时间等)还需通过进一步的临床实验来获得。严重脓毒血症与脓毒性休克治疗方案中糖皮质激素和胰岛素的推荐分别为C、D级，生长激素没有列为推荐。激素替代治疗在脓毒血症治疗中的地位和作用，周彤，中国全科医学1627-1628.5.机械通气潮气量