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第十一章肿瘤病人的护理学习目标识记：复述肿瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤的概念；复述肿瘤的病因、分类复述恶性肿瘤的处理原则理解：描述恶性肿瘤的病理生理过程举例说明恶性肿瘤病人的临床表现及三级预防措施运用：运用所学知识，为手术治疗、化疗、放疗病人提供护理措施分析恶性肿瘤病人不同的心理反应，并提供护理措施第一节概述•肿瘤（tumor）是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。第一节概述•【分类与命名】第二节恶性肿瘤•恶性肿瘤（malignanttumor）是机体在各种致瘤因素长期作用下、某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果。第二节恶性肿瘤•【病因】肿瘤病因迄今尚未完全明了1.环境因素：（1）物理因素：①电离辐射：X线、放射污染②紫外线（2）化学因素：DNA损伤①肯定致癌物：氮芥、联苯胺、石棉、砷等②可能致癌物：亚硝胺类、黄曲霉素等③潜在致癌物：有机农药、染料等（3）生物因素：病毒、寄生虫、细菌等第二节恶性肿瘤2.机体因素（1）遗传因素：食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等具有遗传易感性（2）内分泌因素：雌激素、催乳素与乳腺癌雌激素与子宫内膜癌（3）免疫因素：艾滋病、器官移植（4）心理-社会因素：性格、情绪、工作压力等第二节恶性肿瘤【病理生理】1.发生发展：癌前期、原位癌、浸润癌30-40年10年3-5年1、10年致癌因素刺激癌前阶段原位癌浸润癌癌前期：上皮增生明显，伴有不典型增生原位癌：癌变细胞局限上皮层，未突破基底膜早期癌变浸润癌：原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展破坏周围组织的正常结构第二节恶性肿瘤2.细胞的分化高分化Ⅰ级（细胞接近正常）恶性程度低中分化Ⅱ级中度低分化Ⅲ级（细胞核分裂）恶性程度高3.生长方式：浸润性生长4.生长速度：生长快、发展迅速、病程较短5.转移方式：①直接蔓延:扩散生长②淋巴转移：邻近区域、跳跃式转移③血行转移：肿瘤细胞侵入血管④种植性转移：肿瘤细胞脱落第二节恶性肿瘤6.肿瘤分期•国际TNM分期法T－原发肿瘤（tumor）T0-4N－淋巴结（lymphnode）N0-4M－远处转移（metastasis）M0-1第二节恶性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂像多见，并可见病理核分裂像生长方式膨胀性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性生长，无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动生长速度缓慢较快继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质第二节恶性肿瘤【临床表现】1.局部表现（1）肿块：常是体表或浅在肿瘤的首要症状（2）疼痛：刺痛、跳痛、灼烧痛、隐痛、绞痛等（3）溃疡：血液供应不足继发性坏死（4）出血：血管破裂出血，消化道呕血黑便肺癌发生咯血，肝癌腹内出血（5）梗阻：胃癌幽门梗阻、肠癌肠梗阻2.全身表现：消瘦、乏力、低热；恶病质第二节恶性肿瘤•【辅助检查】1.实验室检查（1）常规检查：血、尿、便，非特异性标志（2）血清学检查：测定肿瘤标记物（3）免疫学检查：甲胎蛋白（AFP）肝癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺人绒毛膜促性腺激素（HCG）滋养层肿瘤（4）基因或基因产物检查：敏感特异性高常出现于临床症状出现之前第二节恶性肿瘤2.影像学检查X线、超声波、各种造影、放射性核素、CT、MRI、PET3.内镜检查直接观察病变，取细胞或组织病理学检查，息肉摘除4.病理学检查（1）临床细胞学检查（2）病理组织学检查第二节恶性肿瘤•【处理原则】第二节恶性肿瘤•【分类与命名】第二节恶性肿瘤（5）减瘤手术体积较大、单纯手术无法根治的恶性肿瘤，宜行大部切除术，术后继续化疗、放疗、生物治疗等以控制残余的肿瘤细胞。仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者。（6）复发或转移灶的手术治疗（7）重建和康复手术第二节恶性肿瘤化学治疗（chemotherapy）简称化疗，是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，往往是中晚期肿瘤病人综合治疗中的重要手段。第二节恶性肿瘤（2）给药方式①全身性用药：一般通过静脉、口服、肌内注射给药对正常组织有损害②局部用药：有些可通过肿瘤内注射、腔内注射、动脉内注入或者局部灌注等途径提供③介入治疗：动脉插管第二节恶性肿瘤•放射治疗（radiotherapy）简称放疗，是一种无选择性的损伤性治疗，即治疗过程对肿瘤和正常组织器官产生同样的破坏作用。利用放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞。肿瘤细胞对放射线的敏感性①高度敏感：分化程度低、代谢旺盛的癌细胞，如造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等②中度敏感：基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等③低度敏感：胃肠道腺瘤、软组织、骨肉瘤第二节恶性肿瘤•放疗禁忌症：①晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质②外周血白细胞计数低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，血红蛋白低于90g/L者③合并各种传染病④心、肺、肾、肝等功能不全⑤已有放射性损伤⑥中度敏感肿瘤远处转移或近期复发者4.生物治疗①免疫治疗：调动人体防御系统、提高免疫功能抗瘤②基因治疗5.中医中药治疗6.内分泌治疗第二节恶性肿瘤【预防】1.一级预防：病因预防，降低发病率2.二级预防：早期发现、诊断、治疗，提高生存率，降低死亡率3.三级预防：诊断和治疗后的康复第二节恶性肿瘤【护理评估】（一）治疗前评估健康史、身体状况、心理-社会状况（二）治疗后评估1.术后评估2.化疗后评估：是否出现化疗药物的毒副反应：①静脉炎、静脉栓塞或药物外渗引起皮肤软组织损伤；②恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；③骨髓抑制，白细胞、血小板减少；④肝、肾功能损害及神经系统毒性⑤免疫功能降低；⑥其他，如脱发、色素沉着、过敏反应等。3.放疗后评估：有无出现放疗毒副作用，如骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应等。第二节恶性肿瘤【常见护理诊断/问题】1.焦虑与恐惧与担忧疾病预后和手术、放疗、化疗、在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关2.营养失调低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、化疗、放疗所致味觉改变、食欲下降、进食困难、恶心呕吐等有关3.疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关4.潜在并发症感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍第二节恶性肿瘤【护理措施】（一）术前护理1.减轻焦虑和恐惧肿瘤病人心理变化可分为5期：（1）震惊否认期：鼓励家属给予情感支持（2）愤怒期：交谈沟通，让病人正视现实（3）磋商期：维护病人自尊（4）抑郁期：关心、陪伴（5）接受期：心理支持第二节恶性肿瘤4.生物治疗3.缓解疼痛观察疼痛部位、性质、持续时间，松弛疗法、音乐疗法第二节恶性肿瘤（二）术后护理1.饮食和营养支持能经口进食者尽早进食；管饲法、肠外营养2.镇痛护理：WHO三级阶梯镇痛方案一级：疼痛较轻者，阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药二级：中度持续性疼痛者，可待因等弱阿片类药物三级：强阿片类药物，吗啡、哌替啶等癌性疼痛给药要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药第二节恶性肿瘤3.并发症预防和护理①有效术前指导：床上排尿、深呼吸等②术后密切观察生命体征变化③加强引流管护理④观察伤口渗血、渗液、皮肤情况⑤加强皮肤和口腔护理⑥多翻身、深呼吸、有效咳嗽⑦早期下床活动第二节恶性肿瘤（三）化疗病人的护理1.营养支持高蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐2.保护皮肤黏膜：清洁、干燥3.并发症的观察与护理（1）静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，由远端开始保护静脉，妥善固定针头，深静脉置管化疗。（2）脏器功能障碍：化疗药按时、准确用药，现配先用，密切观察病情变化，鼓励病人多饮水减轻化疗毒副作用第二节恶性肿瘤（3）感染每周查1次血常规，白细胞低于3.5×109/L者应遵医嘱停药或减量。血小板低于80×109/L、白细胞计数低于1.0×109/L时，应做好保护性隔离，预防交叉感染。（4）出血骨髓严重抑制者，注意有无皮肤瘀斑、齿龈出血、血尿、血便等；血小板计数低于50×109/L时避免外出，低于20×109/L时绝对卧床休息，限制活动。4.其他：注意休息等第二节恶性肿瘤（四）放疗病人的护理1.防止皮肤、黏膜损伤①照射皮肤忌摩擦、理化刺激，忌骚抓；保持干燥②穿着柔软的棉质衣服③出现红斑瘙痒时忌搔抓，禁用乙醇、碘酒等擦拭④有脱皮时忌撕脱⑤避免阳光直接暴晒第二节恶性肿瘤2.感染的预防①每周查1次血常规，监测感染症状、体征②严格执行无菌操作，防止交叉感染你③注意个人卫生④注意保暖，防止感冒⑤多进食，增加营养，提高免疫力3.照射器官功能障碍的预防和护理膀胱照射血尿胸部照射肺纤维变胃肠道出血、溃疡第二节恶性肿瘤第一节概述本次课结束谢谢聆听