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胸部损伤1掌握胸部损伤的分类和紧急处理原则2.掌握气胸、血胸的病理生理、病因、临床表现和紧急原则3.熟悉肋骨骨折、心脏损伤的临床表现、急救、原则和具体方法4.了解创伤性窒息、肺损伤和膈肌损伤的概念及发生机理概论负压作用——1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏胸部损伤分类一.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤二、根据危及生命的严重程度分为1、快速致命性胸伤：包括心脏压塞；气道梗阻；进行性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸、连枷胸2、潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂；肺挫伤、心脏钝挫伤三、胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理院前急救处理2.院内急诊处理1)维持呼吸道的通畅、给氧2)控制出血,补充血容量,抗休克3)镇痛4)固定长骨骨折，保护脊柱（尤其是颈椎）5)对快速致命性胸伤在现场实施急救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸)及时诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤胸部损伤开胸探查指征1).进行性血胸;2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管损伤;4).食管破裂;5).胸腹、腹胸联合伤;6).胸壁大块缺损;7).胸内存留较大异物.病因:程度特点:钝性伤A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力器官组织损伤——钝挫伤与裂伤A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤——ARDSC.心脏顿挫伤——心力衰竭多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤A.火器伤B.锐器伤器官组织损伤——裂伤进行性出血1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗四、急诊室开胸探查手术指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞2.控制出血3.补充血容量第三节气胸病因.1、肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔分类1.闭合性2.开放性3.张力性闭合性气胸开放性气胸张力性气胸(危急重症)定义气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,胸壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高病因刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口。1).肺较大、较深的裂伤2).大的肺泡破裂3).支气管断裂双压关系胸内压小于大气压胸内压等于大气压胸内压大于大气压病理生理伤侧肺萎陷和纵隔健移致呼吸功能障碍伤侧肺完全萎陷；纵隔健移；健侧肺扩张受限；纵隔扑动1)肺萎陷,纵隔健移,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍2).纵隔显著健移：健肺受压呼吸受限,呼吸功能障碍；回心血减少，循环障碍3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿临床表现少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状中、大量气胸:1)明显呼吸困难2)伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，叩鼓，呼吸音减弱或消失3)气管健移4)x线：不同程度肺萎陷、气胸1).呼吸困难、鼻翼扇动、紫绀、颈静脉怒张2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音（胸部吸吮音）3).伤侧叩鼓,听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移1).极度呼吸困难、紫绀、烦躁甚至窒息、昏迷2).颈静脉怒张，多有皮下气肿3)伤侧胸腔饱满，呼吸幅度减低，叩鼓，呼吸音消失4)气管明显向健侧移位5）X线:伤侧胸腔严重积气,肺完全萎陷,纵隔健移可有纵隔或皮下气肿6）胸穿时有高压气体排出处理少量气胸可不作处理，1-2周可自行吸收中、大量气胸1).胸腔穿刺—抽尽积气2).闭式引流—促使肺及早膨胀3).抗菌素—预防感染1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)b.胸穿抽气减压,暂时解除呼吸困难2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克b.清创缝合伤口c.胸腔闭式引流d..抗感染1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)2).正规处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染c.剖胸探查第四节血胸一、病因损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致自发性：咳嗽，突然用力等二分类根据出血量分为：少量血胸：500ml以下X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000mlX线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上X线：积液超过肺门，肺严重压缩三．出血来源1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）4.膈肌穿透伤致膈动脉破裂或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔。四．病理生理1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移——严重地影响呼吸和循环功能3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。（凝固型血胸）4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸5、持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸五．临床表现1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降；气短，呼吸困难等失血性休克、胸腔积液症状。六诊断1.病史：2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平4.胸穿：抽出血液——明确诊断七．进行性血胸诊断要点1.持续脉搏加快，血压下降，或虽经补充血容量血压仍不稳定2.胸腔闭式引流量持续3小时每小时超过200ml3.血红蛋白量，红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的血红蛋白量，红细胞计数与周围血接近，且迅速凝固九．治疗非进行性血胸1、早期胸穿或闭式胸腔引流抽出积血；2、胸内注射抗菌素，以防感染。进行性血胸1).输血补液，纠正休克2).及时剖胸探查：a.结扎或修补出血血管，b.缝合肺裂伤或肺叶切除凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸清除血块2).机化性血胸:伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。腹部损伤1、掌握腹部损伤的病因、临床表现、诊断方法、急救和治疗原则。2、掌握肝、脾破裂的诊断和处理原则3、了解胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和治疗。概论一、分类、病因分类原因常见受损内脏开放性——穿透伤、非穿透伤——贯通伤、盲管伤刀刃、枪弹、弹片（利器）肝、小肠、胃、结肠、大血管闭合性坠落、碰撞、冲击（钝性暴力）脾、肾、小肠、肝、肠系膜医源性※损伤程度影响因素外因：暴力的强度、速度、作用部位与方向。内因：正常生理—解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态（肝脾脆弱且位置固定）三、临床表现1、单纯腹壁损伤——受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛2、内脏损伤实质性脏器损伤（肝、胰、脾、肾或大血管）——腹腔内（后）出血空腔性脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）——弥漫性腹膜炎①休克重②腹膜炎可轻可重③腹痛腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎重（胰、肝、胆道）血尿（肾、膀胱、输尿管）①胃肠道症状（恶心、呕吐、呕血、便血）②全身性感染表现③腹膜刺激征——程度与内容物有关胃液、胆汁、胰液刺激最强肠液次之、血液最轻（化学性腹膜炎-细菌性腹膜炎-感染性休克）四、诊断1、有无内脏损伤（1）详细了解受伤史（2）密切注意生命体征变化（3）反复全面而重点体检（4）进行必要的实验室检查※当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者③明显的腹膜刺激征者④有移动性浊音，肝浊音界消失（气腹）和肠鸣音减弱或消失等表现者⑤有呕血、尿血或便血者⑤直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者2、什么脏器受到损伤实质性脏器破裂表现为内出血；空腔脏器破裂表现为腹膜炎※以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能3、是否有多发性损伤腹内某一脏器多处破裂；腹内一个以上脏器受损；除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器4、诊断有困难怎么办（1）其他辅助检查诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗法X线检查、超声、CT腹腔镜检查、其他（2）进行严密观察生命体征；腹部体征；30到60分查血常规一次；重复进行诊断性腹腔穿刺※特别注意——不随便搬动伤者；不注射止痛剂；暂禁食水※措施：①输血补液②注射广谱抗生素③胃肠降压（3）剖腹探查指征：x7（156为出血，23478为脏器损伤）①全身情况有恶化趋势(出现口渴、烦躁、脉率增快或体温和白细胞数上升或红细胞进行性下降)②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者③肠蠕动音逐渐减少消失或腹部逐渐膨隆④膈下有游离气体者，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者⑥消化道出血者⑦腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁或胃肠内容者⑧直肠指诊有明显触痛五、处理※穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术※穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳，以免加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行※如腹部以外另有办法损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损害；其次要迅速控制明显的外出血、开放性、张力性气胸；同时尽快恢复循环血容量、控制休克和进展迅速的颅脑外伤1、做好紧急术前准备，力争早期手术2、防止休克3、麻醉——气管内插管麻醉手术切口——正中切口4、有腹腔出血时，应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，进行处理19:40:065、无腹腔出血时，应对腹腔脏器进行系统有序的探查※探查的顺序是：脾、肝等实质性器官----胃肠道-----盆腔----胃后壁----腹膜后※处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤脾破裂肝破裂诊断腹部外伤史+腹腔内出血腹部外伤史+腹腔内出血+腹膜刺激征治疗原则保命第一，保脾第二边术前准备，边紧急手术①脾切除、脾破裂修补、脾片移植、腹腔镜②保守治疗仅适用于轻度单纯性脾破裂边术前准备，边紧急手术①确切止血②彻底清创③消除胆汁溢漏④处理其他脏器损伤⑤通畅引流备注脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官肝脏是腹部闭合性损伤中最易受损伤的器官中央型破裂（破在脾实质深部）被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）肝脏是腹部开放性损伤中最易受损伤的器官