外科病人的营养支持.

外科病人的营养支持治疗安徽医科大学第一附属医院普外科余宏铸二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养支持治疗的发展史•1952年，RobertAubaniac：锁骨下静脉穿刺•1959年，FrancisMoore：热量与氮的最佳比（150cal:1g）•1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：动物实验到临床应用（静脉内高营养？）---但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂•1972年，ArvidWretlind：包括静脉脂肪乳剂的肠外营养•1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃肠”(Artificialgut)概念•1957-1984年，HenryRandall等：肠内营养制剂的发展•1980年后，探讨营养的效果及机制，如DouglasWilmore提出TPN时谷氨酰胺、重组生长激素的作用•营养支持营养支持治疗导致病人住院期间营养状况恶化的因素•饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间•环境因素：患者不适应医院和病房的环境•精神因素：焦虑和恐惧•疾病因素：消耗和丢失增加•治疗因素：禁食、饮食控制药物影响食欲和胃肠功能•认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视•不合理应用营养支持营养不良（不足）的定义营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。表现为人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影响患者的预后。Chest1997;111:769-778临床专科NRS2002适用率（%）营养不良(BMI)（%）营养风险（%）营养支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内住院患者营养风险的发生率中国临床营养杂志2006,14:263营养不良因素对住院时间的影响10.511.41212.713.814.715.518.819.50246810121416182002468个以上营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionReview1996,54:111-121营养干预——缩短住院时间疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率（%）节约医疗费/人/年腹部创伤3113356美圆膀胱切除729__老年骨折730__结直肠手术829__肠瘘747__烧伤7246400美圆难治腹泻2637__ICU新生儿7.514__普通儿科213__骨髓移植381436美圆NutritionReview1996,54:111-121早期营养支持与住院天数的关系13.315.41212.51313.51414.51515.53天以前4天以后NutritionReview1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P0.05术前营养不良的判定指标、指标1个月内体重下降5%3个月内下降10%6个月内下降15%营养支持治疗的适应证•术前营养支持需要进行复杂手术并且存在一定消耗反复胆道感染再次手术存在营养不良术前肠道准备•术后营养支持术前存在营养不良术后短期内不能正常经口进食术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后严重感染营养支持治疗目的•主要目的:改善病人的临床预后避免因饥饿所造成的损伤纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍维持机体组织储存及体重尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量营养支持治疗处方•总能量需求20-35kcal/kg/d•蛋白质需求1-1.5g/kg/d（热氮比）100-150:1•糖脂比2:1-1:1•营养支持途径EN、PN或EN+PN•监测并发症、评估营养状况•调整营养处方人体总能量需求•正常人体计算基础能量消耗（BEE）的经典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）•病人应用间接能量测定仪测定•简易计算：20-35kcal/kg/d总能量分配•蛋白质能量：12%-15%•非蛋白质能量：碳水化合物：50%-60%脂肪：25%-30%应激对代谢的影响•静息能量消耗增加(Restingenergyexpenditure，REE)手术后：5-10%多发伤：25%菌血症：7%全身感染：30-50%三度烧伤：50-70%•分解代谢增加肌肉蛋白分解葡萄糖异生肝脏尿素合成脂肪分解危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）营养支持处方•总能量需求20-35kcal/kg/d•蛋白质需求1-1.5g/kg/d（热氮比）100-150:1•糖脂比2:1-1:1•营养支持途径EN、PN或EN+PN•监测并发症、评估营养状况•调整营养处方三大营养素氨基酸供蛋白质热能葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白质能量脂肪蛋白质=营养素？含氮16%6.25g蛋白质含氮1g•氨基酸——蛋白质的基本组成单位合成蛋白质的原料——供氮维持机体氮平衡•正氮平衡——蛋白质合成增加、分解减少合成大于分即：氮的摄入量大于排出量•氨基酸制剂的发展--四个阶段-水解蛋白---40年代-8种EAA+精组甘---50年代-平衡型复方AA---60年代-疾病特异型AA---70年代氨基酸制剂氨基酸注射液名称含氮量特点8.5%乐凡命Novarnin14g/L18种平衡氨基酸11.4%乐凡命Novarnin18g/L18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7支链AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸安平10%复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要力太3.87g丙氨酰-谷氨酰胺•大豆脂肪乳制剂大豆植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（pH调节剂，6.5-9.0）•中链脂肪乳（M）替代部分LCT—力能®•结构脂肪乳替代全部LCT—力文®•油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄榄油脂肪乳•鱼油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文®•MOF替代部分LCT—SMOF®脂肪乳制剂亚油酸53%亚麻酸8%油酸24%棕榈酸11%硬脂酸4%脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特Intralipid（LCT）20%20006.0-8.5350英脱利匹特Intralipid（LCT）30%30006.0-9.0310力能Lipovenis（MCT/LCT）20%19506.5-8.7273力保肪宁Lipofundin（MCT/LCT）20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3鱼油脂肪乳）10％11207.5-8.7308-376常用的糖类制剂•葡萄糖：最常用，经济•果糖：可替代部分葡萄糖（约占糖供能的10%）过量中间产物乳酸、尿酸•麦芽糖：1分子麦芽糖可产生2分子葡萄糖一过性高血糖•转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成微营养素等电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种脂溶性4种其他：水、胰岛素特殊营养素的应用•谷氨酰胺肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等细胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率特殊营养素的应用•精氨酸参与、促进蛋白质及胶原合成促进细胞免疫功能促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等的分泌精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸特殊营养素的应用——鱼油(尤文®)•尤文®促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），•通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻断过度炎症反应特殊营养素的应用•生长激素促进机体蛋白质合成降低蛋白质分解改善氮平衡营养支持处方•总能量需求20-35kcal/kg/d•蛋白质需求1-1.5g/kg/d（热氮比）100-150:1•糖脂比2:1-1:1•营养支持途径EN、PN或EN+PN•监测并发症、评估营养状况•调整营养处方营养支持途径•肠外营养PN(parenteralnutrition)TPN(totalparenteralnutrition)TNA(totalnutrientsadministration)[三升袋------全合一（Allinone）、卡文]（注意电解质对脂肪乳的影响！）•肠内营养EN(enteralnutrition)TEN(totalenteralnutrition)肠外营养(PN)•定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素•适应证：-病人已经存在营养不良-存在营养风险-不适合或不能耐受肠内营养•禁忌证：-内环境紊乱-休克摄入不足消耗增加丢失增加消化道瘘短肠综合症炎性肠病胰腺炎PN时如何计算所供热氮量•先算总热量•根据热氮比（100-150kcal:1g氮）计算需氮量•根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量•根据1g氮相当于6.25g蛋白质计算蛋白质总量•根据1g蛋白质产4kcal热量计算蛋白质热量•总热量-蛋白质热量=非蛋白质热量•根据糖脂比1:1分配非蛋白质热量•根据1g脂肪产9kcal热量、1g糖产4kcal热量分别计算出脂肪及糖的用量•根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量•根据糖的浓度确定糖的用量病例讨论—重症急性胰腺炎病人的基本情况•男性，65岁•身高160cm，体重70kg•主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐•体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张HR140次/分，呼吸30次/分，BP90/60mmHg，尿量250ml/24h•诊断：重症急性胰腺炎•处理：急诊行剖腹手术Q：术后24h内应该如何处理？A.积极营养支持B.透析治疗C.稳定内环境实验室检查结果Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？）A.经口B.通过胃管喂养C.通过空肠管喂养D.肠外营养选择依据？设定配方的依据•营养评价：-病人肥胖-低蛋白血症-处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态•实验室指标（异常）-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高•构建营养支持方案时注意-胃肠道不能利用：需TPN-按理想体重计算（理想体重=身高160－105=55kg）-注意氮的供给量-减少葡萄糖用量Q：如何计算所供热氮量？（方法1）•计算总能量：30kcal/kg·d30×55=1650kcal/d•蛋白质能量：15%/总能量1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮•非蛋白能量:1650－247=1403kcal/d脂肪∶葡萄糖=1∶11403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/dQ：如何计算所供热氮量？（方法2）•计算总能量：30kcal/kg·d30×55=1650kcal/d•计算需氮量（热氮比150：1）1650/150=11g氮=11.4%乐凡命500ml+•蛋白质热量11*6.25*4=275kcal•非蛋白质热量=1650-275=1375≈1400kcal脂肪∶葡萄糖=1∶11403/2=700∶700kcal/d=