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外科病人的营养代谢湘南学院临床系外科基础教研室刘清云副教授本课教学要求1掌握肠内营养的基本内容和方法2掌握肠外营养的基本内容和方法3掌握肠外营养并发症的预防和处理机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。机体营养代谢的几个基本概念氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。机体营养代谢的几个基本概念在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.蛋白质的日需量0.8-1.0g/kg.d.应急、创伤时增加。常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。第一节人体的基本营养代谢一蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）NEAA与EAA同等重要谷氨酰胺（Gln）作用1小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝精氨酸1可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成2是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF正常机体蛋白质参数总量：70kg男性10-11kg转换率：为3%/d（250－300g/d）;粪排仅1g/d合成量：约250g/d肌肉蛋白50g血浆蛋白20g血红蛋白8g白细胞20g需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)应激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg二能量储备及需要储备:糖原约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d蛋白质各器官、组织的组成成分,无储备脂肪体内最大的能源仓库，约15kg基础能量消耗（BEE）/d①公式计算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性Kcal=65.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A②简易计算104.6kj(25kcal)/kg体重/d三营养状态的评定人体测量体重低于标准体重的15%营养不良三头肌皮皱厚度(男10mm,女13mm)上臂周径(男20.2cm,女18.6cm)后两项标准值的10%三甲组氨酸测定尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,负氮平衡明显内脏蛋白质测定正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l)3528~3421~2721转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6周围血淋巴细胞计数反映机体免疫功能,1500提示营养不良。氮平衡试验输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量)＋2~3g临床应用中的几个常用数值1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1第二节饥饿、创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化血糖↓饥饿时间延长脂肪水解↑尿素氮排出量↓胰岛素分泌↓促使异生↑蛋白质分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑后期2-4g/d消耗机体蛋白质生长激素↑儿茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑机体组成的改变水分丢失大量脂肪分解蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减轻出现各器官功能受损，最终导致死亡二创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤丘脑神经－内分泌反应交感神经系统兴奋胰岛素分泌↓胰高血糖素↑肾上腺素↑去甲肾上腺素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑（二）机体代谢变化1水、电解质及酸碱平衡失调；2高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为104.6KJ(25-30KCal)Kg体重/d。①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。3创伤时机体：①对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，②蛋白质分解增加，REE时约为1.0-1.5g/Kg,热氮比为(125-150kcal):1g。尿氮排出↑出现负氮平衡③糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑第三节肠外营养定义：通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.一、肠外营养的适应症：(ParenteralNutritionPN)1不能经口摄食超过7天2营养不良的术前准备3各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤4各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病6恶性肿瘤化疗、放疗期相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。应激状态下的应用原则支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成。减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。蛋白的供给增至2-3g/kg.非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。二肠外营养制剂㈠葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：①来源丰富，价格低②监测方便缺点：①高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，②机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷③多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪（二）脂肪乳剂10%脂肪乳剂1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT）优点：①10%为等渗可经周边静脉输入，②安全、无毒性，③可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。1平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。(四)电解质(五)维生素水溶性和脂溶性(六)微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七)生长激素有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。三全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注;3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4减少污染机会;全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖盐水500418（100）复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4全营养混合液的基本组成（60kg)部分量配方mlkJ(kcal)N(g)25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳2502090(500)5%糖盐水1000836(200)复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同四肠外营养输注途径：1周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。2中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。五肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经及胸导管损伤、空气栓塞等。代谢性并发症：1补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌铜)、必须脂肪酸缺乏;2糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位;感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关六肠外营养的监测1全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;3肝功能能测定:1次/1-2周;4营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;第四节肠内营养定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.肠内营养的适应症(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。肠内营养的禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养肠内营养的优点：改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复二肠内营养制剂有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml根据病情需要肠内营养制剂分二类：1以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。2以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者三肠内营养的实施途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；应用方法及要求：1初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h、全天总量2000ml.2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；3适当加温四并发症防治1误吸预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。2腹胀腹泻：发生率约3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给予药物治疗五肠内营养适应症：1胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；2胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；3胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者外科营养原则总原则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物外科营养原则基本原则：循序渐