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11临床医学第四章输血输血为一替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。第一节输血的适应症、输血技术和注意事项㈠适应症⒈大量失血失血10％可自体代偿，10－20％可根据症状的严重度和血红蛋白及HCT的变化选择方案。＜30％以下不输全血，30％输全血与CRBC各半。再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量，50％输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给。⒉贫血或低蛋白血症慢性失血、红细胞破坏及白蛋白合成不足。术前输CRBC纠正贫血、补充血浆或白蛋白治疗低蛋血症。⒊重症感染适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。⒋凝血异常根据凝血异常的原因补充相关的血液成分。卫生部输血指南：Hb100g/L不输血，Hb70g/L输浓缩红细胞，Hb为70~100g/L应根据患者的具体情况来决定是否输血输血的注意事项：1.输血前核对病人及供血者姓名、血型及交叉配合单。2.血袋是否渗漏、血液有无异常及保存时间。3.除生理盐水外，不向血液中加入任何其他药物和溶液，以免发生溶血或凝血4.输血时严密观察病人。输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟性输血反应5.输血袋应保留1天，以备化验检查。第二节输血的并发症及其防治㈠发热反应发生率2%-10%，输血开始后15min-2h内。原因1免疫反应体内有白细胞或血小板抗体；2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染；3细菌污染和溶血。治疗：症状轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗。预防：严格消毒，控制致热原。多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血（如洗涤红细胞）。㈡过敏反应多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重为11临床医学咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。原因：1、过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体，此反应抗体为IgE。2、病人因多次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。治疗：仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给于抗组织胺物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素（1：10000.5－1ml）和静脉给糖皮质激素，必要时气管插管或切开。预防：⒈有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激素；⒉对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆血液制品，如必须输RBC时，应输洗涤红细胞⒊有过敏史者不能献血；⒋献血员采血前4小时禁食。㈢溶血反应是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克。后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。延迟性溶血反应多发生在输血后7-14天。原因①误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合。②输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。③自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。治疗：怀疑溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿。治疗①抗休克②保护肾功能③若DIC明显可使用肝素④血浆交换治疗。预防;①加强输血配血核对工作②严格输血规程操作③尽量输同型血。㈣细菌污染反应轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。原因采血和贮存环节污染。治疗:①立即中止输血，血袋中血液做涂片染色细菌检查及细菌培养。11临床医学②抗感染及抗休克治疗预防①严格无菌制度②血液保存期内及输血前按规定检查。㈤循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。,由于输血速度过快、过量而引起急性心衰及肺水肿。原因①输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。②原有心功能不全③原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。治疗立即中止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂。预防心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩红细胞为宜。㈥输血相关的急性肺损伤（TRALI）供血者血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。输血后1－6时内发生。表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。治疗气管插管、输氧及机械通气后48－96小时内症状和体征有明显改善。预防不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。㈦输血相关性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经γ射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。㈧疾病传播包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾等。预防①严格输血适应症②严格献血员体检③血制品生产中采用有效的手段灭活病毒④自体输血㈨免疫抑制输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。㈩大量输血的影响大量输血（24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml）①低体温②碱中毒③暂时性低血钙④高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。第三节自体输血自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。其优点：可节约库存血，减11临床医学少输血反应和疾病传播，且不需检测血型及交叉配合。㈠回收式自体输血收集到的创伤后体内积血或手术中失血，经抗凝、过滤后回输给病人。㈡预存式自体输血㈢稀释式自输血即麻醉前从病人一侧静脉采血，同时另一侧静脉输入为采血量3－4倍的电解质或适量血浆代用品等补充血容量。禁忌症①血液已被污染②血液可能受肿瘤细胞沾污③肝、肾功能不全者④巳有严重贫血⑤有脓毒症或菌血证者⑥胸腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久。第四节血液成分制品和血浆代用品常用的血液成分制品为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类