外科胆囊炎胆囊结石药历

胆囊炎胆囊结石药历建立日期：2015年05月10日建立人：姓名张某性别男出生日期1973年X月X日住院号20150XXXX住院时间2015年03月27日出院时间2015年04月04日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址身高(cm)176体重(kg)75.0体重指数（kg/m2）24.21血型AB血压(mmHg)135/85体表面积（m2）1.91不良嗜好（烟、酒、药物依赖）患者否认有吸烟、喝酒、药物依赖史。主诉和现病史：主诉：发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月。现病史：患者于10年前确诊为胆囊炎、胆囊结石，10年来腹痛发作3次，发作时伴有恶心、呕吐，无明显放散痛，疼痛剧烈时可有一过性晕厥，后予对症治疗可缓解，近1个月来感腹痛频繁，今患者为求进一步治疗就诊我院，门诊以‘‘胆囊炎、胆囊结石’’收入，患者自发病以来，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿频，无黄疸，大小便正常。入院查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。发育正常，营养良好，神志清，语言流利，精神好，自动体位，步态正常，查体合作，无急慢性病容。全身皮肤粘膜黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，睑膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光防反射正常；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；乳突区无压痛，鼻外形无异常，鼻腔无出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。心前区无异常隆起，心尖搏动左侧第五肋骨中线内0.5cm，搏动范围2.0cm，为触及震颤，心界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。脉搏78次/分，节律齐，无水肿，短绌脉、奇脉、交替脉，无血管枪击音，无毛细血管搏动征；腹部平坦，无胃肠及蠕动波，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及包快，莫非是征阴性，肝、脾肋下未触及，双肾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛：移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门直肠外生殖器无异常，脊柱生理弯曲存在，动度正常，各棘突无压痛，四肢正常。辅助检查：门诊未做既往病史：否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认药物食物其他物质过敏史。既往用药史：既往因胆囊结石服用消炎利胆片家族史：父母体健，否认家族其他遗传性疾病、传染病及类似病史。伴发疾病与用药情况：患者否认伴发疾病与用药情况。过敏史：患者否认有药物药物过敏史，否认食物过敏史。药物不良反应及处置史：患者本次住院未见药物不良反应发生。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石出院诊断：胆囊炎、胆囊结石初始治疗方案分析：患者，男性，42岁，因“发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月”入院。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石：既往有胆囊结石服用消炎利胆片，患者否认有其它基础疾病，本次临床表现为上腹部疼痛。手术对症治疗后痊愈出院。初始药物治疗方案：未做治疗初始治疗方案分析：无其他治疗药物：开始时间药物使用情况名称给药途径频度2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml泮托拉唑钠42.3mg静滴qd2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml注射用复方二氯醋酸二异丙胺80mg静注qd2015-03-300.9%氯化钠注射液100ml头孢呋辛注射液2g静滴bid2015-03-300.9%氯化钠注射液500ml注射用转化糖25g静滴st治疗方案分析：1.抗感染治疗根据患者临床表现、血常规，胆囊炎、胆囊结石诊断明确，患者除胆囊炎、胆囊结石外无基础疾病和免疫缺陷等状况，考虑患者胆囊炎、胆囊结石，其常见的病因为：结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。为了预防败血症和化脓性并发症，使用二代头孢菌素类，头孢呋辛，可以覆盖胆道厌氧菌引起的感染。药师认为：针对头孢呋辛钠在临床应用过程中还有不同程度的不良反应,如胃肠不适、过敏反应等，由于胆囊炎常伴有恶心、泛酸、腹胀和胃部灼热等症状。细菌感染，常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。所以头孢呋辛不适合囊炎胆囊结石的抗感染治疗，根据38号文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知头孢呋辛可以用作胆囊结石的围术期预防用药,建议使用头孢哌酮舒巴坦。医师未采纳。2.保护胃抑制胃酸分泌治疗胆囊炎常伴有恶心、泛酸、腹胀和胃部灼热等症状。泮托拉唑钠具有抑制胃酸分泌的作用，适用于十二指肠溃疡、胃溃疡急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血的治疗。本患者可以应用泮托拉唑钠可缓解胃部不适，预防胃部其他病变。3.改善胆汁淤积治疗胆结石、胆囊炎导致胆囊内胆汁淤积，如不控制，病情可加重。复方二氯醋酸二异丙胺注射液可用于脂肪肝、肝内胆汁淤积。复方二氯醋酸二异丙胺有良好的缓解临床症状和体征作用,其中尤其以胁痛、腹胀、食欲不振等症状的缓解为明显,同时具有降低血清胆红素水平和促进肝功能恢复的作用,值得一提的是复方二氯醋酸二异丙胺在消退黄疸降低血清胆红素方面有较好疗效，所以此药使用合理。初始药物治疗方案监护计划：1、患者症状明显，应给予抗炎治疗，注意观察用药后的不良反应。2、头孢呋辛为二代头孢菌素类抗菌药物，不良反应包括可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。应监测血象、凝血功能及出血症状。3、泮托拉唑钠偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。监测肝功能，如受损可酌情减量使用。4、复方二氯醋酸二异丙胺注射液滴注时需减慢滴速，并使病人卧床。注射时各别病例发现暂时性不适，如眩晕和恶心，呕吐，可采取减慢注射速度及使病人卧床休息等措施，停药可自行消失。药物治疗日志2015-03-27患者，男性，52岁，因“发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月”入院。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石。用药分析与监护计划详见初始药物治疗方案。辅助检查：血常规：白细胞21.5X109中性粒细胞百分比83.51%↑肝功全项：谷丙转氨酶150μ/L；谷草转氨酶146μ/L；总胆红素60μmol/L；间接胆红素20.2μmol/L电解质7项：钾3.94mmol/L-正常氯115.4mmol/L↑肌酐132.0umol/L-正常凝血四项；大生化（肾功二项、、葡萄糖测定）乙型肝炎病毒抗体八项；乙型肝炎病毒DNA检测；未见异常心电图：未见异常肝、胆、肾、胰、脾彩超：肝、肾、脾未见异常，胆囊大，囊壁增厚约3.8mm，胆囊内见多个点状强回声，较大范围约6mm*4mm，可见多个阳性结石，可随体位改变而活动。查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，墨菲氏征阴性，肝、脾肋下未触及，双肾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。完善检查，择期手术。2015-03-29患者精神佳，无发热，无腹痛，无恶心。呕吐，无胸闷、气短，大小便正常，查体腹部无明显阳性体征，患者检查以完善，明确手术禁忌，于明日行手术治疗。2015-03-30麻醉满意后，患者平卧，术野消毒。铺巾，取右上肋缘下切口长约2.5cm，逐层切开入腹，探查见胆囊约6X5cm2大小，壁稍厚，与周围组织无粘连，于胆囊底部钳夹将胆囊底部提出切口外，切开胆囊底部，置入腹腔镜，探查胆囊内可见数3枚结石，最大直径约2cm，给予钳取后冲洗胆囊，探查胆囊内无残余结石，胆囊管通畅，拔除胆道镜，3-0微桥线全层加浆肌层缝合胆囊底部，置入腹腔，差无活性出血及渗血，缝合切口，术毕，术中病人平稳，术后安返病房。术后诊断：胆囊炎、胆结石。术后处理：抗炎、保肝等对症治疗辅助检查：动态血压；心电监护；呼吸功能检测处置：用头孢呋辛2gbid静滴泮托拉唑钠42.3mgqd静滴；注射用复方二氯醋酸二异丙胺80mgqd静滴；注射用转化糖25gst静滴；用药分析：患者诊断为胆囊炎胆囊结石，为了消除炎症和预防术后感染用头孢呋辛抗感染治疗，术中可能造成患者肝中胆汁淤积用注射用复方二氯醋酸二异丙胺行治疗。患者胆囊炎发作时常伴有恶心、泛酸、腹胀和胃部灼热等症状用泮托拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜。药学监护：1、头孢呋辛为二代头孢菌素类抗菌药物，不良反应包括可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。应监测血象、凝血功能及出血症状。2、泮托拉唑钠偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。监测肝功能，如受损可酌情减量使用。3、复方二氯醋酸二异丙胺注射液滴注时需减慢滴速，并使病人卧床。注射时各别病例发现暂时性不适，如眩晕和恶心，呕吐，可采取减慢注射速度及使病人卧床休息等措施，停药可自行消失。2013-03-31今日患者术后第一日，精神可，无发热，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，感切口处疼痛，可耐受，排气、未排便，查体：术区包扎好，无渗出，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿，继续抗炎、保肝等对症治疗。处置：停用注射用转化糖25gst静滴用药分析：患者术后第一日，精神可，无发热，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀。继续使用之前治疗方案，停用转化糖。药学监护：药学监护计划同前。2015-04-01今日术后第二日，饮食及睡眠好，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，感切口处疼痛较前明显缓解，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿。处置：继续之前治疗用药分析：患者术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿，目前继续使用头孢呋辛抗感染治疗，符合抗感染治疗基本原则。药学监护：药学监护计划同前。2015-04-02患者术后第三日，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，感切口处疼痛较前明显缓解，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿，腹部平软，无压痛、反跳及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无水肿。处置：继续之前治疗药学监护：药学监护计划同前。2015-04-03患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛，排气，排便正常，查体：术区包扎好，无渗出，消毒换药可见切口对合好，稍红肿，无渗出，切口完全愈合辅助检查：血常规：白细胞5.75X109中性粒细胞百分比66.8%腹腔镜检查未见异常用药分析：目前患者个方面指征良好，切口稍有红肿，继续之前抗感染治疗，明日可以出院。处置：明日出院出院宣教：1.遵从出院医嘱及时到门诊换药；2.胆结石术后主要在饮食上一定要清淡，多吃含维生素丰富的食物，多多摄取纤维类食物：多多食用可溶性纤维食物，鱼卵、蟹黄、内脏类则宜忌口。3.注意休息，避免劳累4.如有不适，至我院普外科门诊复诊。药物治疗总结患者，男性，41岁，因“发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月”入院。入院诊断：胆囊炎、胆囊结石，既往有胆囊结石服用消炎利胆片，目前为用药物，患者否认有其它基础疾病，本次临床表现为上腹部疼痛。手术对症治疗后痊愈出院。现对患者住院期间药物治疗情况进行分析总结如下：1、适应证分析患者，男性，41岁，因“发现胆囊结石10年，间断右上腹疼痛不适1个月”入院，肝、胆彩超显示：胆囊大，囊壁增厚约3.8mm，胆囊内见多个点状强回声，较大范围约6mm*4mm，可见多个阳性结石，可随体位改变而活动。符合胆囊炎、当囊结石临床表现，可按照胆囊炎、当囊结石治疗原则进行抗感染等对症治疗。2、药物治疗方案与疗效分析引起胆囊炎胆囊结石的常见原因包括：1．结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。2．细菌感染，常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。3．化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。近年来，随着国人的饮食习惯的改变和高龄化，城