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多发伤复合伤武隆福康医院急诊科病例简介•患者女性,40岁,因被人刀砍伤头面部及全身多处流血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。•入抢时测T不升，P165次/分，R16次/分，BP测不到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约3cm长皮肤裂伤，左侧下颌皮肤裂伤约长10cm出血止，四肢湿冷，双手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压痛。辅助检查•B超示盆腔少量积液,床边拍片示左侧多发肋骨骨折,骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。•CT检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。•通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时手术。术后患者相继转入ICU、骨科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。（一）多发伤•1)定义：•多发伤是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危机生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。2)我国创伤发生现状•我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人•1957年，创伤居死亡原因第9位，1975年居第7位，1995年居第4位•以交通事故为例，1951～1999年，年死亡人数由852人增至83529人，年受伤人数由5159人增至286080人，分别增加97倍和54倍•1996年因车祸死亡73655人，是1990的1.49倍•2003年交通事故伤494174人，死亡104372人•近5年交通事故死亡人数每年增加10%3）GoldenHour•创伤后1小时是挽救生命，减少致残的“黄金时间”主要取决于急救系统反应速度日本东京5.5min巴西圣保罗5-8min美国西雅图5min以内北京16min上海急救中心15min以内国内其他大部分城市1h以上4）临床特点•生理功能紊乱严重•常累及脑、心、肺、肝、肾、肠胃、血管等重要脏器，可直接造成组织器官结构及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等病理生理变化，多伴随强烈的全身炎症反应和应激反应，以及脓毒症等可引起组织器官的激发性损害。如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能不全综合症（MODS）。•死亡率高•死亡分为三个高峰：①第一高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等。②第二死亡高峰出现在伤后6-8小时内，原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如抢救及时，大部分可免于死亡。③第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起严重感染和器官功能衰竭•休克发生率高•严重多发伤因损伤广泛而严重，失血量大，休克发生率高，休克的发生原因主要为失血性休克，也可因胸部创伤、心包压塞、心肌损伤引起心源性休克。•严重低氧血症•严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%。严重创伤常合并休克，另一方面内源性扩血管物质明显增加，如PGI、腺苷、组胺、缓激肽、一氧化氮等，NO为作用最强的扩血管物质。机体在释放扩血管物质的同时也释放大量的缩血管物质，如血栓素（TXA）、血管紧张素、内皮素-1等，以内皮素-1缩血管作用最强烈。从而产生血管舒缩功能障碍。一方面是短路血管大量开放并产生低阻，另一方面是微循环闭塞而导致细胞营养障碍。同时血管通透性增强，血管通透性增强将导致组织和器官水肿、单位体积血管床数量减少、氧弥散增加，从而导致或加重细胞缺氧。•容易漏诊及误诊•由于严重多发伤受损伤部位多，加上开放性创伤与闭合性创伤同时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数伤员伤势严重不能自诉伤情，容易发生漏诊与误诊，漏诊率一般为12%-15%。•处理矛盾多•严重多发性创伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾。如大的创面和活动性出血，常容易引起重视并作早期处理，而忽略了腹内实质脏器损伤的处理。腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌流，又要立即手术止血，对严重伤员既要处理其原发损伤，又要兼顾伤员的全身情况，减轻其继发性病理损害。•并发症多•严重多发伤并发症发生率高，不少伤员常因严重并发症而死亡。常见严重并发症为休克、急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭等。同时因伤情重，机体防御功能下降和广泛软组织损伤、坏死、严重污染、内脏破裂等均可引起严重污染，甚至脓毒症。5)伤情评估•1.危及生命的伤情评估•气道情况：有无气道不畅或阻塞。•呼吸情况：是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。•循环情况：了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。•1）有无活动性出血，，血容量是否减少。•2）毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织不足的最早指征之一。•3）评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg、70mmHg、60mmHg。•中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。2.全身伤情评估•在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可以参考Crashplan方案，即心脏(cardiac)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、脊髓(spine)、头颅(head)、骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、动脉(arteries)、神经(nerves)。•应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X线摄片、CT、MRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。3.确立多发伤的诊断•凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。•颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤•胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。•腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。•泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂，阴道破裂，子宫破裂。•骨盆骨折伴有休克。•脊椎骨折伴有神经系统损伤。•上肢肩胛骨、长骨干骨折。•下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。4.救治与护理现场救护•（1）脱离危险环境•（2）解除呼吸道梗阻•（3）处理活动性出血•（4）处理创伤性气胸•（5）保存好离断肢体•（6）伤口处理•（7）抗休克•（8）现场观察转运途中的救护•运送条件要求：快速缩短途中时间，途中抢救工作不间断•伤员体位：不同情况，不同体位•搬运方法：脊柱骨折者俯卧在担架上进行运送，若仰卧位，应减少前屈位置，3-4人保持头部、躯干成直线位置•转送过程中应注意伤员头部在后，下肢在前，便于观察病情变化，车速不宜过快，减少颠簸。飞机转运时体位应横放，以防飞机起落时头部缺血。•注意观察伤员神志、瞳孔光反射、生命体征变化、面色、肢端循环、血压、脉搏，保持静脉通道通畅，留置尿管通畅，观察尿量。急诊室救护•有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能地维持功能。•保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、气管切开。•通气：给氧、清除气道异物、纠正舌后坠、经口或鼻气管插管、环甲膜穿刺、气管切开插管•抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。•控制出血：一压二捏三上钳四吻合•胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。•颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用20%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松泼尼松，并局部降温。防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。•腹部内脏损伤的处理：疑是腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、B超检查、并尽快输血，防止休克。做好术前准备，尽早剖腹检查。（二）复合伤•人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。•基本特点：一伤为主•伤情可被掩盖•多有复合效应•复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。•常见类型：放射复合伤•烧伤复合伤•化学复合伤1)放射复合伤•定义：人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。•病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。•放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。•重要脏器的复合效应：胃肠系统损伤明显，胃肠道功能紊乱，食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等，有时可发生肠套叠、肠梗阻；造血系统损伤加重，外周白细胞数进行性下降，红细胞的破坏和贫血。•救治与护理：现场救护防治休克防治出血创面、伤口处理2)烧伤复合伤•定义：人员同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致的复合伤。伤情特点•整体损伤加重---体表损伤+多种内脏并发症。休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。•心肺损伤---早期心动过缓，后为心动过速，严重则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡（伤后4小时）的主要原因。•肝肾功能损伤---重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现撕裂以及包膜下出血，ALT、AST升高；肾功能损害加重，少尿、无尿，肾功能异常直至肾衰竭。•造血功能损害---外周血白细胞、红细胞、血小板均减少•复合有听器损伤---烧伤伴有耳鸣、耳聋者•复合有肺冲击伤---伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰•复合有颅脑损伤---伴有神志障碍•复合有腹腔脏器损伤---伴有急腹症救治与护理•防治肺损伤补液、抗休克•抗感染保护心、脑、肺、肾功能•创面处理：需转送者做好创面的包扎处理；•尽早对烧伤创面进行冷疗；•争取在伤后6小时内进行清创；•深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮；•骨折可内固定或石膏托固定；•手术切口不能避开烧伤创面时，手术应在烧伤创面发生感染前进行。3)化学复合伤•多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致伤因素，最常见的是农药、强酸强碱、工业有害气体与溶剂。毒剂种类不同，临床表现不同•神经性毒剂：伤口染毒时无特殊感觉，染毒局部可出现明显肌颤，如不及时处理可很快出现中毒症状而死亡。如沙林、梭蔓、VX等。•糜烂性毒剂：染毒当时伤口处立即发生局部剧痛，10-20分钟后伤口严重充血、出血和水中。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿、循环衰竭。如路易气等。•全身中毒剂：如氢氰酸、氯化氢等，中毒后呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。•窒息性毒剂：如光气、双光气。有干稻草或生苹果味，主要损害支气管系统，染毒后咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。•刺激性毒剂：西埃斯可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亚当剂无特殊气味。染毒时流泪、喷嚏、胸闷胸痛、牙痛、头疼、皮肤损害等，严重则肺水肿、烦躁、肌无力。•失能性毒剂：如毕兹（BZ），主要作用于中枢神经系统，中毒时眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木僵、昏迷等，同时口干、瞳孔散大、皮肤潮红