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1丽水市人民医院楼天正多发创伤诊治流程2345678概论创伤创伤急救是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求9创伤急救医疗体系院前急救医院急救后续专科治疗10院前创伤救护基本原则•先救命后救伤•迅速识别有无大出血，•头部、胸部、腹部等致命伤•保持呼吸道通畅•维持循环稳定•通气障碍是比失血性休克更快的致死因素11如何做？•患者，男，22岁，因车祸伤30分钟于凌晨2am送至急诊抢救室•入室体征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，轻度烦躁12教科书上的具体措施•迅速诊查、插管、补充血容量•必要时进行胸穿、引流、加压包扎大的外出血伤口；•夹板固定肢体骨折•迅速进行进一步的检查，请相关专科医师会诊，决定下一步的诊治措施13院内处置急诊抢救室、手术室、EICU/ICU14评估内容15初次评估结果16•下一步做什么？•B超、CT、血常规、配血、血气分析如何做？17•床旁超声：脾脏破裂、肝周积液•CT:肺挫伤、多发肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折•导尿后少量血尿（泌尿系损伤？）普外科———脾脏破裂，但腹腔出血量不大，建议暂时保守治疗胸外科——无明显血气胸，肋骨骨折对呼吸影响不大，建议保守治疗骨科——优先处理其他危及生命的出血检查结果1830分钟后。。。。。。19迅速建立多条液体通道加压输、液血快速补充血浆、代用品颈内静脉置管20后续的生命体征变化21追踪•神志恢复•急性肾功能衰竭，持续床旁血液滤过•腹腔渗液，继发腹腔感染•血流感染•最后病人虽然存活，……不理想我们要做的是那些改变？22救治经验总结抢救在“黄金时间”内进行首先保证良好的通气手术是液体复苏的重要一部分术中积极抗休克多发伤抢救团队，协同手术专门的救治小组病情的动态监护术后重视各重要脏器功能的维护流程建设团队建设23一、初步迅速判断病情一、目的：确定给予何种程度的抢救支持24ABC法则Airway保持气道，通过控制颈椎Breathing呼吸氧气Circulation保持循环，控制外出血Disability神经系统功能障碍，脊柱脊髓损伤、颅脑损伤Exposure暴露，但应环境温度（维持体温）Fracture四肢骨折快速、有序明确和治疗生命威胁的损伤刚接触创伤的医师，这一规则没有例外，是你实践的程序。对于有经验的医师，可以通盘考虑所有指南，但ABC原则是必须的。25•迅速观察•简单交流•初步判断患者严重程度•心中有数•(AVPU)初级评估前判断2626•视诊•颜色•呼吸困难•意识状态•胸廓运动•分泌物•牙关•舌后缀及异物32A＆B：气道与呼吸评估2727•打鼾或咕噜音•喘鸣•烦躁（低氧）•使用辅助呼吸肌•胸廓反常运动•紫绀33气道梗阻的体征2828•呼吸频率•双侧对称•腹式呼吸•使用辅助呼吸肌•紫绀•穿透伤•连枷胸•胸廓“吮吸样”伤口42视诊2929•气管移位•皮下气肿•肋骨骨折43触诊3030•张力性气胸•大量血胸•开放性气胸•连枷胸19警惕3131•血容量•外出血21C：循环评估32覆血难收•循环系统的优先治疗是控制外出血•为什么不避免丢失而采用补充的方法呢？出血的伤口应先压迫。对于明显出血的病人应快速评价仰卧时的背部，可以采用带手套的手检查胸腹背部、腿的背部以及头部注意床单和担架的帆布。33•神志•末梢皮温•毛细血管充盈实验–≤2s正常；＞3s为充盈时间延长•心率•血压•尿量评估内容3434•皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀•毛细血管充盈时间2秒•血压•中心静脉压(IVP)•尿量﹤0.5ml/kg/hr•呼吸频率59临床体征3535骨盆骨折3L闭合性股骨骨折1500~2000ml闭合性胫骨骨折500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml55失血的部位与失血量3636•意识状态改变：–正常→焦虑→嗜睡→昏迷•脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg•心动过速•脉压减小58临床体征3737低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克54休克的评估3838•瞳孔•检查意识状态–A清醒–V对语言指令有反应–P对疼痛刺激有反应–U无反应24神经功能障碍39GCS评估•GCS是反应检测时脑功能的指标，不能判断预后。9重度颅脑损伤9～12中度颅脑损伤12轻度颅脑损伤GCS可能误导，如有缺氧而无明显脑伤的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒间隙期”GCS可能等于15，更重要的是记录GCS的趋势，GCS下降2分，提示恶化。GCS结合其他创伤评分系统可用于评价预后。4040•去掉全身衣服，全面检查•防止低体温25E-显露41病人前面、后面、两侧、顶端和底部•病人应全面检查，手法控制下翻身检查遗漏背部伤口可能导致致命的出血，尤其是穿透伤时。完全暴露应结合病人的环境。在院前阶段，时间不允许完全暴露，应强调ABC原则。到医院需检查所有病人，不必都在同一时间，应采取措施避免低体温。E-显露42用科学的量化标准来评定伤员损伤程度的方法将患者的生理指标、解剖指标等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值，以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。创伤评分43创伤评分的场合分类院前评分法院内评分法ICU评分44创伤评分的指标分类生理评分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖评分（AIS、ISS、AP）综合评分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）45创伤指数（traumaindex,TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院(1971年提出，1974年修改)项目1356部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100次/分BP10.6kPaP140次/分BP、脉搏测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸46CRMAS评分法指标分值210循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈迟缓无毛细血管充盈SBP100mmHgSBP85~99mmHgSBP85mmHg呼吸（R）正常费力，浅或35次/分无自主呼吸胸腹（A）无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动（M）正常只对疼痛刺激有反应无反应语言（S）正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤80年提出，85年修订47损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）•ISS的分区：⑴头或颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、颌面骨骼⑶胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔内脏器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛带⑹体表48损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）•计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS3249损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）•一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准：ISS＜16分定为轻伤，ISS≥16分为重伤，ISS≥25分为严重伤。50对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南是目前比较推崇的严重致命性创伤抢救流程VIPCO救治程序1.Ｖ(Ventilation)──通气2.Ｉ(Infusion)──灌注3.Ｐ(Pulsation)──搏动4.C(Controlbleeding)──控制出血5.O（Operation）──手术二、院内急救程序51VIPCO过程中产生的指南52呼吸道的建立和管理原则在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常53呼吸道的建立和管理原则54三、迅速建立中心静脉通路和液体复苏第一、为快速补液和（或）监测中心静脉压第二、为补液和用碱性药第三、为血管活性物质药物。•目标•早期达到液体复苏要求•HBG•尿量•血压•乳酸55四、系统查体和检查1、完整、简要、系统，防止遗漏任何显性或隐性的损伤2、按CRASHPLAN进行系统查体；3、借助床旁B超、X线、CT或核磁检查，得到影像学证据并完善诊断。56五、急诊实施手术•损伤控制性手术•确定性救命手术57损伤控制手术的主要目标1.恢复血容量，维持血流动力学稳定；2.复温；3.纠正凝血机制紊乱；4.纠正代谢性酸中毒和氧债；5.应用广谱抗生素预防和控制感染；6.观察和预防并发症。58l.初步快速判断病情：2.呼吸的阶梯化管理：3.中心静脉通路：4.全面系统检查：5.危重程度判断：6.损伤控制手术或确定性救命手术。危重多发伤急救流程59全面系统体检+辅检呼吸的阶梯化管理立即建立中心静脉通路确定性救命手术（包括DCO）接诊伤员EICU监护治疗快速判断病情ABCDE60创伤复苏——团队合作很重要61优秀的团队(创伤小组）我们的期望流程最优化62统一指挥指挥者应支持和激励队员，允许他们提出疑问。指挥者不可能永远正确，但讨论后指挥者必须做出最后的决定。效率要求统一的指挥。创伤小组的成员必须尊重这种权威，并随时准备执行。63创伤救治小组的工作原则1.组长指挥原则；2.组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损伤控制手术的实施等；3.抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局。其它人员操作站位以“z”字形展开；同一时间进行多项处置操作；4.组长要合理排序和组合操作内容；5.请示汇报和回顾讨论总结制度。642020/1/3