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多发性硬化&视神经脊髓炎破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图MS-概述•主要累及CNS白质的慢性疾病，常伴有发作性加重•发病机制及主要病理改变（1）CNS炎症性脱髓鞘（2）可伴不同程度的轴索损伤（3）T、B细胞均参与，以细胞免疫机制为主•易感因素（1）遗传因素:HLA-DRB1*15等位基因（2）环境因素：既往感染EBV；25-OH-VitD不足MS-概述•多发性-时间和空间•好发人群–女性男性（6岁前男性患儿略多）–成人起病多见，18岁起病占全部MS2.2-4.4%–10岁前起病的占儿童MS的17%MS-临床分型复发缓解型(Relapsing-Remitting,RR):最常见,急性发病历时数天至数周,经数周至数月多完全恢复,两次复发的间隔期病情稳定,对治疗反应最佳,半数患者经过一段时间可转变为继发进展型。继发进展型(Secondary-Progressive,SP):复发缓解型患者出现渐进性神经症状恶化,伴有或不伴有急性复发。原发进展型(Primary-Progressive,PP):发病后病情呈连续渐进性恶化,无急性发作。该型对治疗的反应较差。进展复发型(Progressive-Relapsing,PR):发病后病情逐渐进展,并间有复发。MS-临床表现•多发性-时间和空间•症状（起病时%，病程中出现%）–视力障碍/眼球运动障碍（10-49%）（100%）–肢体瘫痪（30-42%）（88%）–感觉异常（15-41%）（87%）–脑干症状（25%）–小脑共济失调（5-15%）–认知（4%）（39%）–惊厥少见MS-诊断•证明多发性（临床及MRI）时间多发空间多发•CFS免疫指标辅助诊断寡克隆区带阳性IgG合成率•排除其他临床表现诊断MS所需附加资料≥2次发作a；具有≥2个以上客观临床证据的病变或者存在1个客观临床证据的病变同时伴有既往发作b合理的病史证据≥2次发作a；具有1个病变的客观临床证据1次发作a；具有≥2个病变的客观临床证据无e具有以下证明病变空间多发的证据（DIS）：在CNS的4个MS典型区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）d中至少有2个区域有≥1个T2病变；或者等待以后CNS不同部位病变的临床发作a具有以下证明病变时间多发的证据（DIT）：在任何时间同时存在无症状的钆增强的与非增强的病变；或者在随后的MRI检查可见新的T2和或钆增强病变（1个或多个），不考虑参考基线MRI的时间性；或者等待第二次临床发作2010MS诊断标准ANNNEUROL2011;69:292-302临床表现诊断MS所需附加资料有1次发作a；存在1个病变的客观临床证据（临床孤立综合征）提示MS的隐匿的神经功能障碍进展（原发进展型MS）具有证明病变空间（同前DIS）及时间多发（DIT）的证据疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）同时具有下列3项标准的2项d：（1）脑病变的空间多发证据；根据MS特征性的病变区域（脑室周围、近皮质或幕下）内≥1个T2病变；（2）脊髓病变的空间多发证据：根据脊髓≥2个T2病变；（3）脑脊液阳性（等电聚焦电泳的寡克隆带证据和或IgG指数增高）儿童MS诊断标准•≥2次非脑病（非ADEM）CNS事件，与炎症性病因有关，两次发作间隔30天以上，并累及CNS一个以上部位•1次非脑病发作，MRI符合2010年McDonald标准的空间多发性，在后续随访中出现了至少1个新的增强或非增强病灶•1次AEDM发作，至少3个月以后出现了非脑病发作，MRI符合2010年McDonald标准的空间多发性•第1次急性发作，不符合AEDM特点，MRI符合2010年McDonald标准的空间多发性和时间多发性（用于大于12岁儿童）MultScler.2013;19(10):1261-1267MS与DEM鉴别出现新病灶多无新病灶MRI随访IgG合成率升高，寡克隆区带阳性CSF脑室旁/幕下，边界清皮层下，深部灰质核团，边界常欠清晰可有淋巴细胞增多MRI视N、脊髓受累为突出表现，多无脑病症状，常有无症状的脑白质病灶，在脑室周围弥散性脑脊髓病大脑的症状突出，脑病症状为必需临床表现散在、多发不同程度，不同时相的脱髓鞘斑脱髓及袖套样炎C浸润病理改变10岁多见10岁多见年龄MSDEMMS-治疗•急性发作/加重–糖皮质激素–大剂量IVIG–对症支持•改善病程的治疗–一线治疗：干扰素-β；醋酸格拉替雷–二线治疗：米托蒽醌，硫唑嘌呤•对症支持治疗，康复训练2011MS的治疗指南(一)MS的急性期治疗MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标，推荐首选治疗方案为大剂量甲泼尼龙冲击治疗对病情严重者或对此治疗无效者也可试用血浆置换(plasmaexchange,PE)或静脉大剂量免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)治疗(二)疾病修正治疗(diseasemodifyingtherapy,DMT)MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用DMT，包括免疫调节治疗及免疫抑制治疗美国FDA批准了如下治疗MS的DMT药物：一线药物:(1)β-干扰素，包括：Rebif(干扰素β-1a)；Betaseron(干扰素β-1b)；Avonex(干扰素β-1a)；Extavia(干扰素β-1a)(2)Copaxone[GlatiramerAcetate,醋酸格列默(GA)](3)Gilenia(Fingolimod,芬戈莫德,FFY720)二线药物:(1)Tysabri(Natalizumab,那他珠单抗)(2)米托蒽醌(Mitoxantrone)目前中国食品药品监督管理局(SFDA)已经批准了2种DMT一线药物：(1)利比(Rebif)(干扰素β-1a)；(2)倍泰龙(Betaseron)(干扰素β-1b)(三)MS的对症治疗1.痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛，还可应用普瑞巴林2.慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA)类药物3.抑郁焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗4.乏力、疲劳(MS患者较明显的症状):可用莫达非尼、金刚烷胺MS-预后•多数不佳，运动、认知障碍•50%患者起病15年内不能独立行走•起病后评价存活35-40年•儿童MS较成年人进展相当缓慢视神经脊髓炎Neuromyelitisoptica视神经脊髓炎是一种少见的中枢神经系统自身免疫性炎性脱髓鞘疾病，以反复发作的视神经炎、长节段广泛性横断性脊髓炎为特征，这与多发性硬化有所区别NM0-概述•体液免疫介导的CNS脱髓鞘疾病•AQP4抗体的发现使其独立于MS•复发性占80-90%•20-30%发病前存在前驱感染•多数预后较差，致残率高NMO修正诊断标准EurJNeuro2010,17:1019-1032MS&NMO鉴别NMO急性期治疗•急性发作/加重–糖皮质激素:15-30mg/kg.d,3-5天，每隔3天减半量–大剂量IVIG：0.4g/kg/天，5天–对症支持NMO缓解期治疗NMO影像学表现Brainlesionstypicalofneuromyelitisopticalocaliseatthesiteswhereaquaporin4expressionarenormallyhighest(a)“Typical”NMObrainlesions,shownashyperintensitiesonT2FLAIR,borderingtheSylvianaqueduct,4thventricleandlateralventricles.Therearealsolesionswithinthemedullaoblongataandcorpuscallosum,andalargehemisphericwhitematterlesionthathasbeenbiopsied.ThepatientisAQP-4antibodypositive.(b)Lesionadjacenttothe4thventriclevisualisedonaxialFLAIRinanAQP4-abpositivepatient.Sagittal2-mmT2-FLAIR(TR/TE/TI,8802/124.3/2200)demonstratesSCDDina54-year-oldfemaleOSMSpatient(a)andinan18-year-oldfemaleNMOpatient(b).Thearrowsindicatethe‘dots’andtheslighthypointensitiesbetweenthedotsindicate‘dashes’.SCDD:subcallosaldot-dashsign（胼胝体下圆点泼溅样征象）SCS：subcallosalstriations（胼胝体下条纹）SCDD和SCS曾被认为是MS早期经典的影像学表现