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多发性骨折手术配合1/3/2020•查房目的：•结合手术病例讲解手术入路、特殊配合特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节，熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。随着工业、交通等事业的发展，多发损伤有日益增多的趋势。多发性骨折则是较为常见的损伤。由于骨折部位、骨折类型的不同，其手术方法是多种多样的。下肢多发性骨折，手术过程复杂，所需器械种类繁多。作为护士全面了解手术过程熟悉各种器械的用途和各种操作方法，才能提高配合质量，缩短手术时间，减少手术并发症。概念•凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。1/3/2020多发性骨折的原因1/3/2020交通事故运动误伤工伤高空坠落1/3/2020患者资料2015-11-24患者郑长和，男，49岁，因“车祸致左下肢肿胀畸形伴口干2小时”入院，因车祸被撞伤右下肢，肿胀疼痛畸形，运动不能，给予摄片示：右股股颈骨折，右股骨中段粉碎性骨折，右股骨下断骨折，右胫骨上端骨折。收入院。患者于2015-12-8在全麻下行右胫骨平台骨折+右股骨稞间骨折切开复位内固定+右股骨近端骨折切开复位内固定术。护理问题1/3/2020•疼痛•恐惧•有生命体征改变的可能•知识的缺乏•潜在并发症：皮肤完整性受损、有感染的危险下肢静脉血栓的可能护理措施1/3/2020•疼痛•多与患者沟通分散病人对疼痛的注意力，给予适度的关怀，鼓励病人说出疼痛的感觉。•告知手术患者麻醉医生早会结束后会很快来手术间，麻醉过后疼痛会减轻，多鼓励患者全身肌肉放松。1/3/2020•恐惧：•核对好手术患者入手术间后，热情接待患者，安慰鼓励病人，向病人介绍同种手术的成功病例，手术医生的高超技术及我科的先进设备。•多与病人交流沟通，给患者提供舒适的环境，调节好手术间的温湿度，指导患者深呼吸。•告知手术预后效果，去除不必要的担心。有生命体征改变的可能1/3/20201、患者手术过程中要连接好心电监护、低流量氧气吸入。密切观察生命体征、意识、尿量的变化，并做好记录工作，如有异常立即汇报医生及麻醉师，并协助处理。2、遵医嘱及时予以输液，保持输液通畅，根据病情调节输液速度。知识的缺乏1/3/2020•术前一人访视，向病人介绍术前的注意事项：•如进手术室需换病员服，•指导麻醉的配合，•清洁术区皮肤，防止术后感染，•术前禁食禁饮，•勿随身带金属及贵重物品进入手术室，以免电刀因金属导电烧伤皮肤或贵重物品收到损坏。皮肤完整性受损的可能1/3/2020•保持手术床单位的平整、整洁。•协助患者翻身，协助患者取舒适卧位。•移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。预防感染1/3/2020•调节手术间的温度在24度，术前遵医嘱应用抗生素。•严格执行无菌操作，防止感染。•限制手术间人员走动，禁止患有呼吸道感染的医务人员参加手术。•全麻患者吸痰时动作要轻柔，避免损伤患者呼吸道引起感染。预防血栓形成的护理措施1/3/2020•严格交接班，密切观察患者术前术后患肢远端血运、感觉及运动情况。发现异常及时报告医生•回访时可指导患者抬高患肢15-30度，以利于静脉回流，如有麻木及时报告医生并做相应的处理。•鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸和咳嗽动作。•告知患者允许的情况下尽早进行功能锻炼。1/3/2020麻醉方式：插管麻醉手术体位：平卧位（肩部、髋部、骶尾部、足跟）以上部位用软垫垫1/3/2020手术器械准备接到手术通知单，确认手术。厂家器械、备骨科特殊器械包、阑尾包、剖腹包（2）、手术衣、中单包、纱垫、2路输液用物、刀片、输血器、0#2-0#华利康、伤口引流管、引流袋、止血纱、伤口敷贴、导尿包、吸引器、电刀、大量冲洗水、电钻充电备用、体位垫、压疮贴。1/3/2020巡回配合流程有哪些？1/3/2020手术访视——术前访视•主要访视内容为：•①了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。•②基本病情：4区18床病人郑长和，男性，49岁，因“车祸致左下肢肿胀畸形伴口干2小时”入院，无其他损伤；无药物过敏史、传染病史，有糖尿病史5年，未服药控制。无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；入院后给予胫骨结节牵引、补液、悬浮少白细胞红细胞、血浆等抗休克、止痛、消肿、抗炎等对症治疗。监测四段血糖，记录24小时出入量。•③全身皮肤完整，穿刺部位血管状况良好.1/3/2020•④交代术前注意事项（清洁术区皮肤－－擦拭，防止术后感染；晚十点后禁食，晚十二点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；更换病号服。•⑤已备血，各项试验室检查结果正常•⑥交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求•7.给予病人心理指导，缓解病人焦虑、紧张心理，给予心理安慰。1/3/2020台下配合——巡回流程•1、根据手术通知单、病历、腕带认真核对并热情接待患者，关心安慰患者，耐心回答患者,提问，对患者的要求尽可能满足，以减轻患者对手术的恐惧。•2、做好保温措施:高龄患者体温调节功能较差，抵抗力降低，容易着凉，易导致术后并发感染。应提前调节好手术间的温度，保持在24℃~28℃，湿度保持在50％~60％。•3、搬运患者须缓慢轻稳，尽可能避免增加其痛苦。建立2路静脉通路，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛、弹性好、容易固定的血管。预防术中输液不畅影响液体的进入，严格掌握输液速度，防止心衰。1/3/2020•4、安置舒适的麻醉体位及手术体位。翻身时，需与医生配合进行，一人牵引患者的患肢并随着患者身体的转动慢慢转动患肢，另一人轻轻托起患者的身体慢慢侧转。高龄患者皮肤弹性差，容易形成褥疮，故对其皮肤易受压部位进行特别的护理。骶尾部、足跟贴压疮贴。注意保护会阴部消毒时不让碘酒流入灼伤病人，做好病人身体与金属物的绝缘工作，以防电刀灼伤病人，电刀负极板应贴于健侧下肢肌肉丰厚处，固定好尿管，保持尿管通畅。1/3/2020•5、因手术创面大、部位深易遗留细小物品，在手术前及创口关闭前与手术护士一起清点物品.•6.术中必须密切观察生命体征变化情况如体温、心率、血压、血氧饱和度、循环、呼吸系统的症状，随时观察出血量、尿量、血压变化并及时通报手术医生及麻醉医生，如患者需要输血应提前备好，在室温下放置15～20分钟后再输入，若短时间内需大量输血先将血置入温水（37~38摄氏度）中升温，可避免输入大量冷血而导致循环障碍。术中确保所有仪器、设备正常运作，配合术中定位，了解假体内置情况，熟悉、关心手术进程，与台上医生的工作紧密衔接，避免不必要的等待，缩短手术时间。1/3/2020•7、手术中关闭手术室门，避免无关人员进出手术室，减少走动，手术人员不得有感染灶，穿全包围式灭菌手术衣。巡回护士还应严密督查手术的安全无菌过程，包括朮野皮肤消毒、铺巾、术中操作过程、术后包扎。•8.由于手术时间较长，术中给予Nacl100ml+头孢呋辛钠2.25g静脉滴注。•9.术中密切观察病情变化，根据医嘱急查血常规，患者红细胞偏低，给予7单位悬浮少白细胞红细胞+375毫升血浆，林格，贺斯补液，抗休克治疗。观察尿量变化。•8.术毕：擦干净患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。由巡回护士亲自护送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接班，过床时托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位。1/3/2020台上配合——洗手流程•术前准备：器械护士的主要任务是器械传递，按手术程序，根据手术需要向术者、助手直接传递器械，密切配合术者、助手共同完成手术。器械护士术前要做到：•（1）掌握病人的诊断、术式、充分的估计术中可能出现的问题，密切配合术者，保证手术顺利完成。•（2）术前要了解术者的喜好及病情需要，准备特殊器械和用物。如常用的电钻、高频电刀、吸引器以及手术所需的特殊器械等。术前应该做器械的性能检查，掌握特殊器械的使用方法•（3）熟悉骨科器械用途、目的及用法，以便准确无误的配合手术。充分的术前准备是做好术中配合的前提，术前准备用物齐全，保证器械性能良好，器械护士应向医生询问病情，熟悉骨科手术体位、术式、步骤等，做到术前心中有数，术中主动配合，确保手术顺利进行。1/3/2020•手术配合•（1）手术开始前15-20分钟刷手、穿无菌手术衣及戴无菌手套，做好器械台的整理准备工作，检查各种器械、敷料及其他用物是否完备。•（2）器械护士与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针，做到心中有数.•（3）手术开始后，按手术常规及术中情况，向术者、助手传递器械、纱垫等物，做到主动、敏捷、准确。•（4）保持手术野、器械托盘及器械台的整洁、干燥。器械用后，迅速取回，擦净血迹。用于不洁的器械，要分别放置，防止污染扩散。由于手术时间来，暂不用的器械加盖无菌巾。及时更换血纱布，做到有条不紊。•（5）严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。1/3/2020•（6）关闭切口前再次清点用物，无误后方可关闭。生理盐水冲洗切口放置引流管，三角针4#线固定。•（7）0#华利康缝合，再次清点用物。•（8）订皮机缝皮，贴伤口敷贴.处理术后器械及其他物品。精密、锐利手术器械分别处理，切勿损坏及遗失零件。1/3/2020•输血、输液、口头医嘱执行要点•①液体快速滴注的前提执行医嘱，不得随意调节；•指征是大量失血失液,容量缺失；液体快速滴注、频繁更换时，务必严格执行查对制度（包括滴注前、滴注中、滴注后，核对药名、剂量、用法、时间），并及时做好登记，以便术后准确统计入量，同时确保输液管道无脱落；•必要时可建立两条静脉通路，密切观察生命体征变化--尤其是血压、脉搏变化，观察单位时间尿量与输入液体量之间的关系变化，及时汇报给麻醉医生；输血、输液、口头医嘱执行要点.•②术中输血执行要点：a、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。1/3/2020•术中输血流程•手术中输血流程1、麻醉师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。•2、巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。•3、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知服务中心人员取血。•4、取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊∕病室、床号、血型、•血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。•5.巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。•6.巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在护理单上签名。•7、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。•8.取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。•9、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。•10、观察有无输血反应。输血完毕，再输入适量生理盐水。•11.输血完毕，填写输血登记卡，保留血袋24小时，送至检验科。•12、根据医嘱输入其他液体。1/3/2020•红细胞压积：又称红细胞比容，即红细胞在血液中所占容积的比值。红细胞比容可以反映红细胞的增多或减少，但受血浆容量改变的影响，同时也受红细胞体积大小的影响。红细胞压积低多见于各种贫血，但是由于贫血的种类不同，红细胞体积大小也有不同，