多发性骨髓.

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)浆细胞疾病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。浆细胞疾病1.骨髓瘤2.原发性巨球蛋白血症3.重链病4.原发性淀粉样变性5.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症目录概述病因临床表现实验室检查诊断治疗随访监测多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增生疾病我国发病率1/10万血液病中第2位常见恶性肿瘤中位发病年龄60岁男女之比3:2病因MM的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示：电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。临床表现一.骨髓瘤细胞对骨骼及其他组织器官浸润1.骨骼破坏（骨痛、骨折）2.肾功能损害3.感染4.多浆膜腔积液5.高钙血症6.贫血表现（乏力、贫血貌、纳差）肾功能受损机制1.游离的轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细胞变性，功能受损2.高钙血症引起多尿、少尿3.肿瘤高代谢引起尿酸过多4.静脉肾盂造影引起或加重肾功能损伤实验室表现一.血象1.贫血：常见，正细胞正色素贫血2.血沉：增快3.晚期全血细胞减少实验室检查二、血液生化检查1.异常球蛋白血症：M蛋白单克隆升高2.血钙、血磷升高3.血β2微球蛋白升高4.乳酸脱氢酶升高5.肾功能可异常6.血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳异常7.血清游离轻链检测异常尿液24小时尿蛋白定量尿蛋白电泳尿免疫固定电泳实验室检查三、骨髓1.骨髓中浆细胞比率占10-60%2.红细胞缗钱样排列（外周血中也可见）实验室检查实验室检查骨髓活检见浆细胞骨髓免疫组化+骨髓流式细胞术+细胞遗传学检查（CD5、CD19、CD23、CD25CD29、CD38、CD56、CD138、κλ轻链；染色体IgH重排、17p-P53缺失、13q14缺失、lq21扩增，若IgH重排进一步检查t（4；14）、t（11；14）、t（14；20））影像检查X线、CT、PET、MRI1.骨质疏松2.典型：圆形、边界清楚的溶骨性损坏3.病理性骨折诊断活动性骨髓瘤诊断M蛋白血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h.鉴别诊断1.反应性浆细胞增多症：骨髓瘤中浆细胞增多（≥3%，10%），均为正常成熟浆细胞；免疫球蛋白呈正常多克隆性增多，且水平升高有限(如IgG30g/L)；2.原发性巨球蛋白血症，又名Waldenstrôm巨球蛋白血症，属浆细胞疾病范畴。特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞增生、浸润。一般无溶骨性病变，高钙血症、肾功能不全少见。需与IgM型MM鉴别。鉴别诊断3.肾病：肾脏损害是MM的重要临床表现之一。MM患者易与“慢性肾小球肾炎”、“肾病综合征”混淆。4.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高：如慢性感染、自身免疫性疾病、恶性血液病、非恶性血液病、非血液系统恶性肿瘤、神经系统疾病、皮肤病、器官移植。与MM的鉴别要点如下:1）单克隆免疫球蛋白增高水平有限,通常IgG30g/L、IgA20g/L、IgM10g/L；2）本身不引起任何临床症状,其临床表现完全取决于原发病；3）骨髓穿刺无骨髓瘤细胞，X线检查无溶骨性病变。鉴别诊断5.骨转移癌：恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛、溶骨性病变、贫血等临床表现,与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。1）一般血中无M-成分，使偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限；2）骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞，该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同；MM分期治疗1.无症状多发性骨髓瘤暂不推荐治疗。2.孤立性浆细胞瘤，可行局部放疗（45Gy或更大剂量）3.有症状的骨髓瘤初始治疗自体干细胞移植为IA类证据包括序贯移植（2A）1）适宜移植者的主要方案：硼替佐米/地塞米松；硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松；硼替佐米/来那度胺/地塞米松；来那度胺/地塞米松；硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2周期评估）治疗2）不适宜移植者的方案硼替佐米/地塞米松；硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松；硼替佐米/来那度胺/地塞米松；来那度胺/小剂量地塞米松；马法兰/强的松/硼替佐米；马法兰/强的松/来那度胺；马法兰/强的松/沙利度胺（2周期评估）治疗维持治疗硼替佐米；来那度胺；沙利度胺维持治疗中沙利度胺作为字体SCT后NCCN指南IA类维持治疗选择，硼替佐米作为2A类选择3）复发/难治治疗间隔＞6月复发，重复主要诱导治疗方案硼替佐米/脂质体阿霉素；卡非佐米/地塞米松；卡非佐米/来那度胺/地塞米松；地塞米松/环磷酰胺/顺铂/依托泊苷；苯达莫司丁其他治疗双膦酸盐治疗骨病（治疗前牙科检查）；局部姑息放疗；高钙血症处理；高粘滞血症的血浆置换随访监测1.无症状骨髓瘤：3月1次复查相关骨髓瘤指标（血液、尿液），骨髓穿刺1次/年2.孤立性骨髓瘤：治疗后M蛋白消失3-6月进行一次复查；M蛋白持续存在4周1次复查。6-12月进行影像学检查。3.有症状MM：诱导治疗期间2-3疗程进行1次评估，骨髓穿刺每6月1次；自体干细胞移植后或化疗后疾病缓解每3月复查1次血液尿液指标，半年骨髓穿刺。