多囊卵巢综合征的病因诊断及治疗

多囊卵巢综合征下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？流行病学占生育年龄妇女5～10％占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS病因遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素:地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素的临床和/或生物化学征象3.PCO：超声提示卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7强调‘排除其他病因’为PCOS诊断标准的一项内容2003年鹿特丹会议修定的诊断标准稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰多毛毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制多毛面部或躯体表面毛多PCOS患者中发生率约70%分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处痤疮慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低痤疮丙酸菌感染表现多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值PCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数PCOS诊断的排除标准排除标准是诊断PCOS的必须条件先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症有生育要求PCOS治疗有生育要求患者的治疗治疗目的：促使无排卵者排卵获得正常妊娠基础治疗促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）基础治疗生活方式调整高雄激素血症的治疗胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定基础治疗生活方式调整高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍生活方式调整低热量饮食和耗能锻炼降低体重5％或更多改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状有利于不孕的治疗基础治疗生活方式调整高雄激素血症的治疗胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍高雄激素血症的治疗各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前首选达英-35成分：2mgCPA和35gEE适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态达英-35治疗用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少3～6个月，可重复使用注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症螺内酯螺内酯通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症无排卵的月经失调者可于月经的第5~21天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。基础治疗生活方式调整高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍适应证：胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒促排卵治疗一线促排卵治疗：克罗米酚二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔体外受精-胚胎移植（IVF-ET）冷冻胚胎卵母细胞体外成熟培养克罗米芬抵抗定义自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日×5天一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天仍无排卵为克罗米芬抵抗促性腺激素治疗种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI34，LH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应证：其它方法治疗失败的患者机制：通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成功率低；OHSS发生率高无生育要求PCOS治疗治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整口服避孕药（OC，OralContracptive）孕激素胰岛素抵抗的治疗—二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗谢谢！