多器官功能障碍综合征黎檀实.

多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome解放军总医院急诊科黎檀实[e-mail]1973年Tilneysequentialsystemfailure序贯系统衰竭1975年BaueMultipleprogressiveorsequentialsystemororganfailure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭1976年BorderMultiplesystemorganfailure(MSOF)多系统器官衰竭。1977年EisemanMultipleorganfailure(MOF)多器官衰PolkRemoteorganfailure远隔器官司衰竭1985年Knausacuteorgansystemfailure急性器官系统功能衰竭1986年CerraPosttraumaticmultisystemorganfailure创伤后多系统器官衰竭1991年ACCP/SCCMmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全综合征1995年全国危重病急救医学会议multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能失常综合征概述MOF的死亡率MOF是MODS的晚期阶段,死亡率相当高MOF的死亡率与累及的脏器数量有关0个脏器死亡率为3%;1个脏器死亡率为30%;2个脏器死亡率为50-60%;3个脏器死亡率为85-100%;4个脏器死亡率为72-100%;5个脏器死亡率为100%.MODS的发生率不断增长各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害免疫功能。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。MODS及相关概念MODS－－指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，机体同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能障碍的综合征。对MODS概念的理解1.原发致病因素是急性的。2.器官功能障碍可逆性，治愈不留器官永久损害。3.是一个病理生理学的概念,是一种综合征。4.诊断的时间是发病后24小时以上。5.24小时内发生多个器官衰竭或死亡，为复苏失败。6.慢性病终末期，涉及多器官损伤，不属于本综合征。MODS的缺陷不能区别其它种类的器官衰竭的差异。如“心源性肺水肿”、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MODS的范围。不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点。SIRS的概念SIRS概念:是指机体对各种刺激或打击包括感染、缺氧、创伤、坏死等引起的全身失控性炎症免疫反应有助于局限、清除病原，促进组织的修复，动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要。促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源；促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能力SIRS＝“双刃剑”自身的细胞和组织损伤各系统和器官工作负荷加重机体的消耗和使利用效能下降炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODSSIRS的病理过程SIRS的介质反应分为四个阶段诱导阶段细胞因子合成阶段、细胞因子级联反应阶段继发性炎性介质导致细胞损伤阶段SIRS病例中器官功能不全发生频度及相关病死率功能不全的器官例次死亡例数病死率（%）肺952223.2心血管682333.8脑221672.3胃肠道21419.1肾11545.5血液7457.1肝脏4375.001020304050607080肺胃肠道凝血系统(%)系统器官衰竭的发生率和次序SIRS与Sepsis的关系感染、Sepsis与SIRS的关系CARS与MARS的概念Bone1996提出促炎与抗炎反应在经历相持和交替失衡以后,抗炎机制往往获得优势,或者二者均处于亢进前者造成免疫麻痹,而被称为/代偿性抗炎反应综合征(compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS);后者使免疫状态陷入更严重紊乱,而被称作/混合性抗炎反应综合征(mixed-antiinflammatoryresponsesyndromeCARS与MARS概念的意义致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后重要。机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，抗炎也伴随发生。两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致MODS的发生。两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致MODSARDS/ALI的概念1967年Ashbaugh首次描述了一组成年患者，他们除了具有呼吸困难的症状外，X线胸片上还出现双肺片状浸润影。1971年首先命名为“成人呼吸窘迫综合征”（Adulterespiratordistresssyndrome，ARDS）1992年美国胸病学会(ATS)和欧洲危重病学会(ESICM)建议将ARDS中的A改为Acute（急性）将该综合征划分为急性肺损伤(Acutelunginjury，ALI)和ARDS（AcuterespiratorydistresssyndromeARDS）两部分MODS发生机制的认识历程70年代中期到80年代中期:归咎于未能控制的严重感染。损伤→感染→全身性感染→MOF1.临床上约半数，尸检中近1/3的MODS病人并无明确的感染灶；2.有效地控制感染并不能完全遏制MODS的发展；3.用无菌的酵母多糖激活补体可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS的临床表现；4.实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS并改善动物的存活率。MODS发生机制的认识历程80年代中期至90年代中期：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF1985年Coris首次提出全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）感染或非感染等致病因素作用于机体，刺激机体产生大量介质，引起机体炎症反应。SIRS是一种超常的应激反应，它导致机体防御机制过度激活引起自身破坏。MODS发生机制的认识历程在此阶段致力于对多种促炎细胞素的中和剂或拮抗剂的生产和研究，但并没有得到预期结果。反思原因有如下几点1.临床介入时机较晚，不足以扭转脓毒症发展的颓势；2.仅对上游介质拮抗，不足以抑制炎症级联反应；3.抗炎治疗也是双刃剑，在抑制了过度炎症反应有害作用的同时，也可能消除炎症反应有益的作用；4.MODS实验模型与临床的差距5.SIRS无特异性，不能用来指导特异的免疫学治疗；6.人类与实验动物种属不同，实验结果不能照搬到人类。目前对MODS发病机制的认识1.缺血-再灌流损伤2.细菌感染3.SIRS/CARS与MODS4.肠屏障功能障碍5.免疫功能障碍6.持续高代谢和异常消耗7.基因多态性低血容量休克和再灌流损伤低灌流后微循环障碍和内皮细胞损伤，细胞缺氧和代谢障碍氧自由基损伤局部屏障和全身防御功能削弱,易发生内源性感染免疫和神经内分泌改变，造成应激反应和炎症介质释放组织和细胞对细菌或毒素再次打击的敏感性增高细菌感染细菌感染是MODS的重要因素之一机制：细菌释放内毒素，结合于巨噬细胞表面受体并激活该细胞，大量炎症介质细胞因子释放后引发过度炎症反应。感染源主要为腹腔脓毒症；肠道菌群移位；伤部继发感染，误吸等。SIRS/CARS与MODS局部反应全身炎症反应启动全身反应加重代偿性抗炎反应综合征期SIRS/CARS失衡，导致MODS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎MODSSIRS/CARS与MODS的关系肠道屏障功能障碍胃肠道为MODS的“始动器官”，是导致MODS重要因素。缺血再灌注损伤，粘膜通透性增加胃肠道局部高代谢，为最脆弱的器官，创伤、休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，致肠道细菌繁殖失控和毒素的移位胃肠道＝“未引流的脓腔”肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害（感染、休克、创伤等）SIRSMODSMSOF肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract原发性：直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤继发性：非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤。MODSMODS的分类二次打击学说组织损伤第一次打击SIRS/CARS原发性MODS第二次打击康复严重SIRS继发性MODS持续高代谢状态烧伤，感染等疾病早期出现高代谢状态。感染后分解代谢异常旺盛，出现能量衰竭。基因多态性（基因组序列变异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性，临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。研究发现TNF-β2纯合子患者TNFα水平和病死率均高于杂合子或TNF-β1纯合子患者，证实TNF-β2基因型是不良预后基因标志之一。基因多态性与MODSMODS与其它器官损伤的不同特点MODS发病前器官功能良好，经历SIRS/CARSMODS往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，几天或数周MODS病理损害不一致、缺乏特异性MODS与慢性衰竭MODS可逆性MODS诊断依据发病因素SIRS的临床表现多器官功能障碍(一)诱发MODS的危险因素•复苏不充分或延迟复苏•持续存在感染病灶•持续存在炎症病灶•基础脏器功能失常•高龄•嗜酒•大量反复输库血•创伤严重度评分≥25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素恶性肿瘤抑制胃酸药物高乳酸血症诱发MODS的危险因素危险因素与MODSSIRS的临床诊断标准指标体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分或过度通气使PaCO232mmHg血象WBC12*109/L,4.0*109/L,或杆状核10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991各脏器功能障碍的临床判定（分期诊断及严重程度标准）中国危重病医学杂志，1995外周循环轻度功能障碍无血容量不足；MAP≈7.98PKa（60mmHg）；尿量≈40ml/h；低血压时间持续4小时以上中度功能障碍无血容量不足；6.65kPa＜MAP＜7.98KPa（60mmHg）；20ml/h＜尿量＜40ml/h；肢端冷或暖；无意识障碍衰竭无血容量不足；MAP＜6.65KPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端冷或暖；多有意识障碍心脏轻度功能障碍心动过速；体温升高1℃，心率升高15-20次/分；心肌酶正常中度功能障碍心动过速；心肌酶异常（CPK，GOT，LDH）衰竭心动过速；室颤；Ⅰ°-Ⅲ°AVB；心跳骤停肺脏轻度功能障碍呼吸频率20-25次/分钟；吸空气：7.98（60mmHg）＜PaO2＜9.31KPa(70mmHg)；PaO2/FiO2＞39.9KPa（300mmHg）；P(A-a)O2(FiO21.0)＞3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。（具备五项中的三项即可确诊）中度功能障碍呼吸频率＞28次/分；吸空气：6.65(50mmHg)＜PaO2≤7.98kpa(60mmHg)PaCO2＜4.65KPa(35mmHg)；26.6KPa(200mmHg)＜PaO2/FiO2＜39.9KPa(300)；13.3KPa＜P(A-a)O2(FiO21.0)＜26.6Kpa(200)；X线胸片肺泡无实变或实变≤1/2肺野。（具备六项中的三项即可确诊）肺脏衰竭呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/分；吸空气：PaO2＜6.65KPa(50mmHg)；PaCO2＞5.98KPa(45mmHg)；PaO2/FiO2＜26.6KPa(200mmHg)；P（A-a）O2（FiO21.0）＞26.6KPa(200mmHg)；X线胸片肺泡实变≥1/2肺野。（具备六项中的三项即可确诊）肺脏肾脏轻度功能障碍无血容量不足；尿量