多脏器功能不全综合征.

多脏器功能不全综合征体外支持治疗进展多脏器功能不全综合征(MODS)MODS是指机体在遭受严重创伤、感染、休克等打击后,同时或先后出现两个或两个以上脏器功能不全甚至衰竭,不能维持机体内环境稳定的一种临床综合征。多脏器功能不全综合征(MODS)占ICU中死亡率50%以上疾病危重度积分最高多脏器功能支持治疗药物支持治疗器官体外支持治疗MORTALITYINACUTERENALFAILURE0102030405060708090Kidneyk+1k+2k+3Mortality(%)NumberoffailingorgansMor如何进行多脏器功能支持治疗?血液净化和肾脏支持液体平衡和心脏支持解毒和肝脏支持保护性呼吸支持内稳态平衡免疫调节和内皮系统功能支持脓毒血症治疗RoncoCetalUAO呼吸支持保护性机械通气小潮气量机械通气(6ml/kg)保持气道压力30cmH2O减轻呼吸机相关肺损伤体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenationECMO),简称膜肺连续性血液净化(CBP)呼吸支持膜肺(ECMO)概念:体外通过膜肺吸收氧气;清除二氧化碳;完成氧气交换;技术:体外循环中进行脱碳处理可控制的氧流量和压力呼吸支持连续性血液净化(CBP)清除水份与炎性介质,PCMP↓气体交换改善及机械通气缩短低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻碳酸血症CHANGESINCYTOKINEBLOODLEVELSBETWEENPRE-ANDPOST-HEMOFILTERDURINGCHDFWITHAPMMAMEMBRANEHEMOFILTER050100150(%)prepostprepostprepost(mean±SD)(n=54)(n=50)(n=21)TNF(10pg/mL)IL-6(100pg/mL)IL-8(100pg/mL)Operationalconditions:PMMAhemofilter:1.0m2QB=60mL/minQD=500mL/hrQF=300mL/hrPMMA-CHDF治疗ARDS的原理心脏支持SCUF治疗心衰的可能机制:减轻容量负荷改善血流动力学状态提高心肌收缩力肝脏支持生理性作用:改善神经系统状态非结合性胆红素清除率20-40ml/min清除某些芳香族氨基酸血氨水平下降清除某些细胞因子理想的肝脏功能支持清除水溶性毒素清除脂溶性毒素清除与蛋白结合的毒素毒素清除率达到600-700ml/min肝脏功能支持水溶性毒素:氨、硫醇CHDFHDHFHP非水溶性毒素:胆红素、胆酸、短链脂肪酸、芳香族氨基酸分子吸附再循环系统(MARS)血浆置换(PE)血浆吸附(PP)单通道白蛋白透析(SPAD)肝衰竭中人工肝支持(ALS)的目的清除引起肝昏迷的物质和积聚的毒素从肝性脑病中恢复由于肝脏合成蛋白的功能衰竭,因此提供凝血因子和调理蛋白缺陷预防出血性并发症和免疫麻痹清除引起肝外器官衰竭的体液介质加速肝脏再生,防止肝外症状;纠正体内水,电解质和酸碱失衡维持内环境稳定纠正体内水,电解质和酸碱失衡维持胶体渗透压颅内压的监测血液净化中颅内压的变化120100806040200preHD(mmHg)ICP1201008060402006:0012:0018:0024:006:00间歇性血透(IHD)连续性血液透析滤过time(mmHg)ICPduringHDpostHD连续性血液滤过透析（CHDF）连续性肾脏替代疗法（CRRT）确切应称为连续性血液净化疗法（CBP），CHDF/CHF是CBP的主要模式之一，在人工肝支持治疗中其作用为：■持续去除诱发肝性昏迷的中、小分子毒素；■通过膜吸附和滤出清除内毒素、细胞因子等中分子物质去除介导多脏器功能不全的体液因素;■肝肾综合症时去除BUN、肌酐等溶质，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；■改善血流动力学状态；■维持适当的血浆胶体渗透压，防治失衡综合症所致的脑水肿；■通过置换液成分进行营养代谢支持。连续性血液滤过透析血液灌流治疗图内毒素吸附疗法多粘菌素固化纤维柱直接血液灌流(polymyxinBimmobilizedfiber-directhemoperfisin,PMX-DHP)PMX-F吸附内毒素的临床研究对象:16例MODS患者方法:多粘菌素纤维柱血液灌流畅29次结果:收缩压升高,体温下降,内毒素水平下降,循环功能改善;存活率43%AokiH,etalAmJ内毒素水平变化01020304050607080治疗前30min柱后30min柱前治疗后内毒素血浆置换：传统血浆置换与选择性血浆置换传统血浆置换：无选择性地弃掉病人体内含有毒素及有害物质的血浆，同时补充等量的正常人的血浆。其治疗作用为：■清除血浆中的大、中、小分子毒性物质，特别是能清除其他疗法不能去除的大分子物质，如蛋白结合毒素和内毒素等；■补充凝血因子等必需物质；■通过去除病人血液中的细胞免疫和体液免疫抑制因子，发挥免疫调节作用。血浆置换流程双重血浆滤过对分离后的血浆再次滤过血浆部分成分，可根据不同的治疗要求选择不同清除范围的成分分离器，去除异常抗体、免疫复合物、低密度脂蛋白等成分可在肝、肾移植围期去除自身抗体，为移植手术创造条件，或降低组织对移植器官的排斥反应可选择性去除血浆中的不同分子大小的异常抗体及免疫复合物，减少自身抗体对组织器官的免疫损伤可更高效的去除低密度脂蛋白等成分降低血脂，同时可去除独立脂蛋白a、纤维蛋白原等引起动脉硬化的物质成分，不损失高密度脂蛋白、白蛋白等相对分子量较小的物质双重血浆滤过治疗图血浆吸附（PP）分离后的血浆通过特异性的吸附器，吸附去除血浆中的某一类物质吸附器根据吸附剂的类型，有多种特异性吸附器可应用于肝功能衰竭、自身免疫性疾病、高脂血症等领域胆红素吸附是通过阴离子树脂的静电、疏水结构原理将血浆中的胆红素﹑胆汁酸等吸附除去免疫吸附是通过生物性的抗原抗体结合原理将血浆中的异常抗体等通过选择性吸附器除去。血浆吸附治疗图持续缓慢式血浆交换串联血液透析（CPEHD）持续缓慢进行血浆交换，并同时串联持续式血液透析。可同步清除蛋白结合毒素或大中分子物质及小分子水溶性物质，并可补充各种有用物质；还可调节内环境，并可消除血浆交换所引起的副作用。可通过持续缓慢式血浆交换（CPE）有效清除血浆中所有大中分子物质，包括胆红素等蛋白结合毒素可通过持续式血液透析（CHDF）有效清除小分子物质，包括血氨、尿素氮等水溶性毒素，并纠正内环境通过新鲜血浆补充凝血因子、肝细胞生长因子、白蛋白等血液动力学平稳，并可纠正患者的血流动力学的不稳定持续缓慢式血浆交换串联血液透析（CPEHD）疗法示意图分子吸附再循环系统（MARS）在高通量透析器的中空纤维内灌流患者血液，纤维外流动含有白蛋白的透析液，血液中蛋白结合毒素和水溶性小分子物质通过弥散原理转移到白蛋白透析液中，再利用活性碳和胆红素树脂吸附器清除白蛋白透析液中的蛋白结合毒素，利用普通透析器清除水溶性小分子物质，进而实现白蛋白透析液的再生循环。大中分子毒素和小分子水溶性毒素同步得到清除血液动力学稳定不能补充凝血因子等必需物质，治疗费用昂贵。分子吸附再循环系统（MARS）疗法示意图血液净化和肾脏支持代谢性废物的血液净化治疗重建和维持内环境的稳定性肾脏支持治疗原则在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡一种安全有效的治疗,应该是能够预防患者生理学损伤,不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗ARF治疗的开始治疗应该多积极?治疗应该多早开始?开始肾脏替代治疗的指针是什么?疾病相关风险治疗相关风险我们是否有确切的标准及有力的依据?ARF治疗的危险因素纠正内稳态失衡不充分液体控制不充分和医源性低血容量加重肾脏进一步的缺血损伤延长无尿和ARF时间促炎反应的增强出血-血小板减少-低氧血症血液净化和肾脏支持肾脏替代及支持的指征ARF伴有心血管功能衰竭、脑水肿、高分解代谢、ARDS、脓毒血症、挤压综合症、肿瘤溶解综合症、MODS威胁生命的高钾、酸中毒、肺水肿治疗方式选择CRRTorIHD?连续性肾脏替代治疗(CRRT)滤器生物相容性好高通透性缓慢持续地清除各种代谢产物和炎性产物纠正水电解质酸碱平衡紊乱,达到机体内环境的平衡维持循环系统的稳定提供营养支持的空间连续性肾脏替代治疗(CRRT)CVVHHV-CVVHCVVHDCVVHDFSCUFHPCRRT和IHD对MODS预后的影响CRRT组IHD组例数10192年龄42.2±19.331.2±6.6*APACHEⅡ评分存活组17.3±6.210.4±3.9*死亡组26.4±5.418.1±5.9功能障碍器官数2.24±0.21.66±0.2*机械通气(%)33.3318.47**升压药(%)49.519.6**平均动脉压(Kpa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率(%)59.464.1肾脏支持治疗剂量KT/VCAVH→1L/hCVVH→2-3L/hHVHF→4-6L/hUFR20-35ml/h/kg(传统剂量)UFR42.8ml/h/kg(大剂量)高容量血液滤过(HVHF)多高是高?治疗计划如何?何时、何种情况下应行HVHF?可能的适应症是什么?存在什么问题?高容量血液滤过(HVHF)一种相对年轻的技术但在各种文献报道中已经有至少10种不同的定义高容量血液滤过(HVHF)多高是高?定义:一种完全以对流为主的肾脏替代治疗模式,其液体置换量和超滤率大于目前的标准剂量(目前的标准剂量是2L/h)高容量血液滤过(HVHF)生理学基础体液因子参与了脓毒症休克/MODS的发病过程血浆水置换(连续性血液滤过)在动物试验中被证明有效加强的血浆水置换(高容量血液滤过)可能疗效更佳高容量血液滤过(HVHF)治疗计划持续性高容量血液滤过(CHVHF)3-6L/h持续24h脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)6L/h持续6-8h2L/h持续16-18h脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)超高容量的治疗很难持续性4小时以上高容量治疗几小时后溶质浓度已降至较低,再行高容量并无必要后续标准剂量CVVH,使脉冲式高容量的效果得以保持可随时改变治疗设置,并不会出现治疗后的反跳高容量血液滤过(HVHF)可能的适应症肾脏支持液体平衡和心脏支持解毒和肝脏支持保护性呼吸支持内稳态平衡免疫调节和内皮系统功能支持脓毒血症治疗高容量血液滤过(HVHF)存在问题:溶质清除率较低提高清除率的可能途径1)更高的超滤量→对流↑BellomoRetal,19982)更高的膜截留分子量→通透性↑大孔径的膜BerlotGetal,19973)采用吸附联合治疗→吸附↑连续血浆滤过吸附(CPFA)TettaCetal2001剂量重要吗?提出两个概念:“肾脏治疗剂量”的CRRT“脓毒症治疗剂量”的CRRT理想的人工支持器官代谢分泌合成器官功能替代治疗的发展方向与现有各种血液净化技术联合应用的生物人工器官EBT研究热点EBT治疗SIRS/Sepsis有无理论基础?EBT治疗SIRS/Sepsis有无共识?EBT治疗SIRS/Sepsis(伴或不伴有ARF)的现状如何?哪一类SIRS/Sepsis考虑EBT?目前可用于SIRS/Sepsis的EBT技术有哪些?将来的研究应如何开展?