多重耐药菌医院感染的预防与控制.

多重耐药菌医院感染的预防与控制院感科2015.21itle2研究结果34细菌的耐药机制多重耐药菌的定义常见多重耐药菌多重耐药菌医院感染的预防与控制（一）细菌耐药性的遗传机制从遗传学的角度，细菌耐药性分为固有性耐药细菌对某些抗菌药物天然不敏感，故也称为天然耐药．固有耐药性是始终如一的，是细菌的种属特异性决定的°例如两性霉素Ｂ能够与真菌细胞膜的固醇类结合，起到抗真菌作用．但细菌细胞膜缺乏固醇类，故对两性霉素Ｂ属于固有耐药．一、细菌的耐药机制获得性耐药是指由于细菌的ＤＮＡ的改变导致了其获得了耐药性的表现．1.染色体突变所有的细菌群体都会发生自发的随机突变，只是频率很低，其中有些突变赋予细菌耐药性。2.质粒介导的耐药性质粒是染色体外的遗传物质，存在于细胞质中。为闭合环状的双股DNA，带有遗传信息，控制细菌某些特定的遗传性状，，如性菌毛生成、耐药性、细菌素产生、毒素形成等。耐药质粒广泛存在于G+和G-细菌中，几乎所有致病菌均可有耐药质粒，他们在菌细胞之间可以通过结合、转化、转导和转座的方式进行传递。染色体染色体耐药性-稳定-垂直传播-无水平传播(耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌)质粒质粒的耐药性-不稳定,由于抗生素的使用选择了耐药质粒的耐药基因由一个细菌传给另一个细菌,甚至是不同的细菌（二）细菌耐药的生化机制1.钝化酶的产生由耐药菌株产生、具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶，它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性，如β-内酰胺酶、Ampc酶等。2.药物作用靶位的改变细菌能改变抗生素作用靶位的蛋白结构和数量，导致其与抗生素结合的有效部位发生改变，影响药物的结合，使细菌对抗生素不在敏感。3.抗菌药物的渗透障碍抗生素必须进入细菌内部到达作用靶位后，才能发挥抗菌效能。细菌的细胞壁障碍或外膜通透性的改变，将严重影响抗菌效能。4.主动外排机制药物的主动外排使菌体内的药物浓度不足，难以发挥抗菌作用而导致耐药，主动外排耐药机制与细菌的多重耐药性有关。多重耐药菌增加的原因多重耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。多重耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。二﹑多重耐药菌的定义多重耐药菌(multidrug-Resistant，Organism,MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三、常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶（KPC)的细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR）多重耐药结核分枝杆菌等。MDRO特点：复杂性、难治性体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。全国医院感染学术年会监测数据显示，医院内检出的金黄色葡萄球菌对新青霉素、头孢菌素的耐药率高达70％，大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50％。MDRO感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。MDRO感染应用常用抗菌药物(多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率。2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示:葡萄球菌属对万古霉素的敏感性,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率等均与2007年监测的数据相仿。但有所不同的是:①万古霉素耐药屎肠球菌有所增多;②克雷伯菌属中对碳青霉烯类抗生素耐药率略有上升;③铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药率略见降低(2007年对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5%,2008年为30%和25%);④不动杆菌属对亚胺培南、美罗培南耐药率均有增高(2007年分别为35%和40%,2008年为48%和49%);⑤鲍曼不动杆菌泛耐药株明显增多。MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物四、多重耐药菌医院感染的预防与控制由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。WHO抵御细菌耐药的6项政策制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发卫生部于2011年1月17号制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》《规范》要求：强化预防与控制措施，具体包括：加强多重耐药菌医院管理加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作合理使用抗菌药物建立和完善多重耐药菌的监测加强多重耐药菌医院感染管理针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。加强重点环节管理如ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科、神经内、外科、等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度。落实各项防控措施。加大医务人员培训力度提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等培训，确保掌握正确有效的多重耐药菌感染预防与控制措施。手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。为了保证手的清洗和消毒应提供有效、便捷的手卫生设施，特别是ICU、新生儿室、血液科、呼吸科、神经内、外科等多重耐药菌感染重点科室手卫生用品快速手消毒剂如复合醇类、洗必泰手套如一次性手套、橡胶手套手卫生洗手设施自动式、脚踏式、肘碰式水龙头纸巾、毛巾，治疗车上、床旁放置速干手消毒液，让医务人员养成自觉手卫生的习惯隔离措施首选单间隔离,没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离隔离房间应当有隔离标识不能将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室（有记录），以便采取相应隔离措施。设立醒目的蓝色隔离标志，床位一览表、病历夹、床头卡。并通报全科医务人员，防止耐药菌的交叉传播。多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）与患者直接接触的医疗器械专人专用，使用后及时消毒:听诊器、血压计、监护仪、吸痰管、体温表、输液架但是输液架、担架、心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品每次使用后及时消毒专用床单位:床单、被褥、床头柜、治疗车(诊疗用品、消毒隔离用品、废物处置)医务人员相对固定与患者直接接触的医疗器械专人专用，使用后及时消毒:听诊器、血压计、监护仪、吸痰管、体温表、输液架但是输液架、担架等不能专人专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后及时消毒专用床单位:床单、被褥、床头柜、治疗车(诊疗用品、消毒隔离用品、废物处置)医务人员相对固定病房应当使用专用的清洁和消毒用品。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和500mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用500mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。遵守无菌操作规程特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。加强诊疗环境的卫生管理使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁，并使用75%的酒精或500㎎/L含氯消毒剂擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。重点科室：ICU、新生儿室、血液科、呼吸科、神经内科、神经外科、烧伤病房、骨科。（5）多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物执行抗菌药物临床使用的基本原则，落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个体化抗菌药物给药方案，据临床微生物检测结果，合理选择抗生素，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识建立和完善对多重耐药菌感染病例监测与报告制度发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。医院感染管理监测、监督感控人员每天于检验查询系统查看药敏结果，如果发现多重耐药菌，进行登记，立即去临床科室检查隔离措施是否到位，进行指导。必要时开展主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌或定植菌，在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。感控人员、检验人员、临床药学、临床医务人员应成为控制多重耐药菌感染的核心成员！