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多重耐药菌医院感染预防与控制医院感染管理科蓝雪0816本次培训的原因？培训大纲的要求多重耐药菌感染强势发展。多重耐药菌感染治疗困难。费用高，预后差，存在着医疗纠纷隐患。部分医护人员缺乏多重耐药菌相关知识。科室认识不足，防控措施落实不到位。本次培训要达到的目的？普及多重耐药菌知识传播预防多重耐药菌感染的理念宣贯防控多重耐药菌感染管理要求引导临床医护人员落实管理要求,落实各项防控措施控制多重耐药菌医院内传播，避免多重耐药菌医院感染暴发一、几个基本概念：抗菌药物种类《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令【2012】第84号）1、什么叫多重耐药菌Multidrug-ResistantOrganismMDRO是指细菌同时对3类或3类以上(每类中至少1种或1种以上)结构不同、作用机制不同的抗菌药物（获得性）不敏感（包括中敏和耐药（不包括天然耐药））的现象。2、什么叫泛耐药菌Extremely-drugResistantOrganismXDRO对除了1~2类抗菌药物之外的其他所有抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。3、什么叫全耐药菌？Pandrug-ResistantOrganismPDRO对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感（包括中敏和耐药）。PDRO也曾用来代指泛耐药菌，今后应该纠正过来！如何确定MDRO、EDRO、PDRO16类10类如何确定MDRO、EDRO、PDRO16类如何确定MDRO、EDRO、PDRO16类如何确定MDRO、EDRO、PDRO8类10类什么是超级细菌？•泛指MDRO、EDRO、PDRO?•仅指PDRO?•指能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌？•未见有微生物专业人员给超级细菌的定义！超级细菌不是医学专业术语，是媒体用语，没有确切的定义。4、关于天然耐药：–什么叫天然耐药？•是指细菌对某些抗菌药物天然不敏感。天然耐药是由细菌的种属特性决定的。抗菌药物对细菌能起抗菌作用的首要条件是细菌必须具有抗菌药物作用的靶位，而有些细菌缺乏某些抗菌药物作用靶位，因而产生天然耐药的现象。–Forexample•肠杆菌科细菌对克林霉素、达托霉素、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类天然耐药•肠球菌对头孢菌素类抗生素天然耐药•嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药5、获得性耐药FOCUS!•获得性耐药是指原来对某种抗菌药物敏感的细菌出现耐药菌株的现象。获得性耐药的出现与抗菌药物使用剂量、细菌耐药的自发突变率以及可传递耐药性的多种机制有关。•细菌通过自身基因突变产生耐药的概率较低，而获得性耐药才是细菌耐药迅速上升的主要原因。而抗菌药物的不合理使用是获得性耐药的主要原因。病历线索：2014092317:25首次病程患者宋××，男，87岁。表现为右侧肢体活动不灵、言语不利，曾明确诊断为“多发性脑梗死”。治疗后病情无好转，后长期卧床，遗留右侧肢体活动障碍；后因间断出现肺部感染，行气管切开及呼吸机辅助呼吸等治疗；1天前患者右侧肢体活动障碍较前加重，右上肢体不能床上移动，右下肢可勉强抬离床面来诊。初步诊断1.多发性脑梗死：2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：3.高血压病3级极高危组：4.前列腺增生：5.冠心病稳定型心绞痛心律失常：6.2型糖尿病糖尿病周围神经病变：7.颈椎、腰椎间盘突出症：20140923：17:25患者喘息、精神差。多功能监护示：BP：140/80mmHg，心率80次/分，SPO2：95%。查体：双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，心率80次/分，律齐。腹软，无压痛。予急查血气分析示：PH：7.231PCO2：100.4mmHg，PO2：74mmHg，BE：15mmol/L,HCO3：442.1mmol/L。存在II型呼吸衰竭，予翻身、拍背、吸痰，并予二羟丙茶碱注射液稀释后泵入解痉平喘，并予尼可刹米、洛贝林泵入促进二氧化碳排出，向患者家属交待病情，患者病情危重，随时可能出现呼吸骤停导致死亡，需转入ICU进一步治疗，家属同意。急请ICU会诊决定进一步诊治。ICU初步诊断：1.肺炎II型呼吸衰竭2.多发性脑梗死3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期4.高血压病3级极高危组5.前列腺增生6.冠心病稳定型心绞痛心律失常：7.慢性胃炎8.Ⅱ型糖尿病糖尿病周围神经病变9.颈椎、腰椎间盘突出症。2014100911:33•患者病情好转，在医护陪同下由ICU转回老年病科。•查体：神清，精神可，双肺呼吸音弱，可闻及少许湿啰音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。20141010•送痰培养+药敏2014101317:08痰培养加药敏回报：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌大量生长。•临床医生如何及时、正确获取多重耐药菌信息？二、如何及时、正确获取多重耐药菌信息？近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，防止多重耐药菌在医院内传播，院感科根据卫生部“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南”，制定了相应的多重耐药菌管理办法。正确落实多重耐药菌防控措施的前提是及时、正确识别多重耐药菌感染患者。目前，仍有部分临床医师，不能及时、正确识别多重耐药菌感染，导致多重耐药菌防控措施不能落实。如何及时获取多重耐药菌信息？1、在住院医生工作站电子版“检验报告”单上查询相关信息：这是获取多重耐药菌信息最快捷的方法，因而首先推荐。如果送检标本检出了多重耐药菌，在电子版检验报告单“项目名称”栏目下就会出现“多重耐药菌类别”字样，在“结果”栏目下会显示具体多重耐药菌的名称。如下图。电子版“检验报告”单查询2、在纸质检验报告单查询相关信息：可在纸质检验报告单查询相关信息。如果送检标本检出了多重耐药菌,有延迟，因而作为次推荐！则纸质检验报告单“项目名称”栏目显示“多重耐药菌类别”字样和多重耐药菌的具体名称；并在检验单的右上角有红色“MDRO”印章。纸质检验报告单查询2—12—23、作为危急值进行管理•国内已经有些医院将多重耐药菌检出信息作为危急值进行管理•从更高的层面、给更多的患者带来危害。•作为危急值管理的可行性？•院感科曾提议作为危急值进行管理•本周的医疗质量与安全委员会会议上已经决定：将多重耐药菌纳入到危急值管理体系。4、建立信息交流与共享机制对于新报告的多重耐药菌感染患者，医疗组和护理组连续3天在早交班会进行交班，达到对本病区的多重耐药菌感染患者人人知晓。重症医学科、老年病科、神经内科、神经外科和呼吸科检出的多重耐药菌占医院全部耐药菌的80%以上。上述多重耐药菌高检出率科室请尽早安排落实信息共享机制和各项预防措施。•临床医师获取多重耐药菌信息后首先应该做的是什么？三、下达接触隔离长期医嘱：•定植？是感染的前提，感染是定植的结果。定植和感染均可在院内传播，具有高危害。•主管医师获取上述信息后，不论是多重耐药菌感染还是定植，均应第一时间下达“接触隔离”长期医嘱。床旁隔离or接触隔离？隔离的种类•传染病学（第7版）–严密隔离–呼吸道隔离–消化道隔离–血液-体液隔离–接触隔离–昆虫隔离–保护性隔离•医院隔离技术规范–首先采取标准预防，再在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的额外隔离与预防措施。包括–空气传播的隔离–飞沫传播的隔离–接触传播的隔离“传染病学”和“医院隔离技术规范”无床旁隔离这个术语！•主管医师下达接触隔离医嘱后1、该如何落实接触隔离？2、接触隔离包含哪些具体的措施？四、护理组执行“接触隔离”医嘱，安装各种标识，配发专用物品。•床头接触隔离标识•病历接触隔离警示标志•床边配手消毒剂•血压计、听诊器、体温计等物品专用•有专用的双层黄色医疗废物收集袋，一同收集感染性医疗废物和生活垃圾。五、科室指定专人填写“临床科室多重耐药菌检出登记”本和“多重耐药菌医院感染目标性监测病历登记”表指定专人：这件事仅有他（她）来做，而非他（她）只做这一件事，他（她）可以同时完成主任、护士长安排的其他工作。这个他（她）可以是科室内包括主任、护士长在内的任何医护人员。要求责任到人、可以追踪，防止一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃的现象。不要过程，只重结果！注：表格由科室保存备查，不归入病历。通过登记和统计，对本科室月度、季度、年度多重耐药菌感染感染率和优势菌株，做到心中有数，并通过这些数据对本科室的院感防控工作进行评价！完善管理、防控资料MDRO防控措施的引领方便科室自查落实管理要求血压计专用落实接触隔离措施—1接地气，好落实。1、尽量安排单间或同种病原体感染患者住同一病室，床间距大于1米。不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。2、有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。3、病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。4、认真落实《医务人员手卫生规范》，床头配备速干手消毒剂。5、按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理。（序贯诊疗和护理）落实接触隔离措施—2接地气，好落实。6、严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。7、体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆、和不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。8、到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。9、加强对医务人员和患者频繁接触的物品表面、环境表面和地面的清洁消毒，每日2～3次，遇有明显污染随时进行清洁消毒。10、医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，必要时按要求穿隔离衣。北京同仁医院ICU护理人员穿一次性隔离衣护理患者情况落实接触隔离措施—3接地气，好落实。11、限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生，必要时戴口罩。12、床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣厂处理。13、合理使用抗菌药物。14、患者离开病室后，对病室或床单位进行终末消毒。部分病原体在干燥无生命表面的存活时间细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d不动杆菌属（含鲍曼）3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d～20dHIV7d铜绿假单胞菌6h～16m流感病毒1d～2d肠球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血杆菌12d脊髓灰质炎病毒-14h～8d克雷伯菌属2h～30m脊髓灰质炎病毒-21d～8w结核分枝杆菌1d～4m诺如病毒7h～8d艰难梭菌5m轮状病毒6d～60d•对多重耐药菌感染患者环境的清洁消毒有哪些要求？六、落实清洁消毒制度：空气净化：•非主要传播途径，无特殊要求病床与床头桌、陪床椅、输液架、床旁设备等物品共同构成一个清洁单元。每个清洁单元应单独使用一套清洁用品。避免多重耐药菌在不同患者之间交叉。物表的清洁消毒拖布和抹布的污染•有资料显示拖布和抹布的卫生污染非常严重，并且这些污染有发生传播的可能。用污染的抹布擦拭硬的表面能够造成手、设备和其他表面的污染•加热消毒是拖布和抹布最可靠清洁消毒措施，正确使用拖把、抹布和清洗液1、清洁工作之前根据需要配置准备新鲜的清洗液。2、每日进行清洁之前更换拖把头；在对大面积的血液、体液、分泌物污染清洁后也需要更换拖把头。3、拖把头和抹布用后及时清洗，下次使用之前应晾干，也可使用一次性的拖把头和抹布。4、拖把和抹布分区使用，不得混用，避免交叉。•规范保洁能够起到防范多重耐药菌感染作用；不规范的保洁必定会助推多重耐药菌感染的医院内传播。•多重耐药菌感染患者清洁用品专用：•落实清洁单元理念：一块抹布擦遍一个病区ו清洁用品分区使用：拖布清洗、晾晒、存储分开•清洁工具的规范处理：–清洁–消毒–或清洁消毒一步完成（清洗消毒机）–晾干备用：晾干非常重要，防止成为细菌培养基！•科室对保洁员进行多耐情况的告知，然后落实。•科室相关人员对保洁工作的培训、监督和指导职责必须得到有效落实！保洁工作在院感防控中的两面性和重要性！上海江苏北京北京杭州能遏制多重耐药菌流行的势头吗？按照MDRO防控指南落实