多重耐药菌感染与控制

检验科陶元勇[e-mail]多重耐药菌感染与控制一、细菌耐药性的基本状况二、多重耐药菌与部分报告单解读三、2012年细菌耐药监测网最新数据四、常见临床分离细菌的天然耐药谱五、预防和控制多重耐药菌的传播主要内容一、细菌耐药性的基本状况全球之细菌耐药性形势•耐药菌所致感染已成为21世纪抗感染治疗的巨大挑战。•细菌耐药性和耐药菌目前已成为全球性的问题。抵御耐药性今天不采取行动，明日就无药可用2011年世界卫生日主题我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加；多重耐药菌的出现加速无药可用的“后抗生素时代”到来；多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。MRSA迅速超过乙肝和艾滋病，跃居世界三大最难解决感染性疾病。倍受关注之几个热点1.1994年杨晓霞事件2.超级淋病（H041）3.超级细菌（NDM-1）1994年遭受疾病折磨的杨晓霞1994年7月，山东省临邑县临南镇王家村一个普通农家，传出了欢乐的笑声——家中女孩杨晓霞以全校总分第一的成绩，升入县重点中学。可晓霞只上了六天的初一课程，便不得不随着父母亲踏上漫漫的求医道路——12岁的她因右手拇指上的一个小黑点挑破后感染，引起双上肢严重溃烂，由村卫生所、乡医院、县医院到省城医院，三个多月的治疗，溃烂不但没有止住，反而越来越严重。山东小姑娘杨晓霞所患“怪病”超级淋病（H041）•近期新闻报道中，所用的“超级淋病病毒”应该属于翻译错误，实际指的是耐药的淋病奈瑟菌（淋球菌,H041）而不是病毒。•耐药淋病奈瑟菌“H041”：即耐头孢曲松淋球菌，首次见于2011年1月，日本国家传染病所研究人员在美国疾病预防控制中心《急性传染病》杂志发表的文章，该文章介绍了2009年在日本京都的一个女性商业性工作者咽部分离出一株耐头孢曲松淋球菌，并命名为H041。2009.7及2010.1英国健康保护局及美国疾病控制中心分别出警告，称新出现了一种碳青霉烯酶-NDM-1。2010年8月文章报道称，在英国及印度分别发现了37株及99株携带NDM-1的细菌，这一消息在舆论界引起了轩然大波，引起人们恐慌与关注，公众开始把目光转向这个影响世界的超级细菌上。其实，媒体所报道的“超级细菌”就是携带有NDM-1基因的的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，而并不是一种新的病原体。产生NDM-1碳青霉烯酶的细菌几乎无药可用。媒体报道的所谓“超级细菌”全球产NDM-1细菌流行情况中国的NDM-12010年10月26中国CDC，在对既往收集保存的菌株进行检测时，检出三株NDM1基因阳性细菌，也就是俗称的超级细菌。其中，两株细菌是由宁夏自治区疾控中心送检，菌株分离自该区某医院的两名新生儿粪便标本；另一株由福建省某医院送检，菌株分离自该院一名住院老年患者的标本。生物学家的感叹：人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人！•自然界基本规律：无尽天择适者生存。•对于细菌来说，要适应已经改变了的生长环境，只有——改变自己。•细菌耐药性是抗菌药物选择压力而筛选出来的。•细菌产生的耐药性，对细菌本身是一种保护，对于人类抗感染治疗，就是一种灾难。•细菌没有错，抗菌药物没有错，错在人类不恰当地使用，并加以保护和珍惜。细菌为什么产生耐药性？•抗菌药物使用密切相关•细菌耐药机制细菌为什么产生耐药性？1928年弗莱明先生，青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。细菌耐药性与抗菌药物使用密切相关AntibioticssavelivesWemustsaveantibiotics抗生素的中国式滥用-触目惊心在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%-90%，外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%。我国的滥用现象比较严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药。在初级医疗保健体系中30%～60%患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”－WHO发出的警告中国是抗生素使用大国，也是抗生素制造大国：年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨给世界人民，其余18万吨留给自己用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138克左右（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币，每年8万人因滥用抗生素死亡。细菌的耐药机制1.产生一种或多种水解酶、钝化酶、修饰酶。2.抗菌药物作用靶位的改变。3.细菌细胞膜通透性下降4.细菌主动外排系统的过度表达。上述机制中，其中1、2耐药机制具有专一性；3、4中耐药机制不具有专一性。本次课重点之一细菌耐药性的趋势MRSA是革兰阳性球菌中的主要耐药问题肠杆菌科细菌对β-内酰胺类的耐药性氟喹诺酮类的耐药性鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性泛耐药革兰阴性杆菌几乎无药可治，10-20年没有新药二、多重耐药菌与部分报告单解读敏感（susceptible,S）是指所分离菌株能被测试药物使用常规（推荐）剂量时，在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制。几个概念耐药（resistant,R）是指分离菌株不能被测试药物常规剂量可达到的抗菌药物浓度所抑制；和（或）证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围（如β-内酰胺酶）；或治疗研究显示药物对分离菌株的临床疗效不可靠。中介（intermediate,I）是指抗菌药物处于敏感与耐药之间，加大剂量有可能敏感。即抗菌药物在生理浓集的部位具有临床效力，还包括一个缓冲区，以避免微小的、不能控制的技术因素造成重大的结果解释错误。CLSI是美国“临床实验室标准化协会”的英文缩写，英文名为ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute。CLSI前身是NCCLS“美国临床实验室标准化委员会”，英文名为Nationalcommitteeforclinicallaboratory。药敏试验结果判断依据美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新。多重耐药细菌：（Multi-drugresistantbacteria,MDR)是指多重耐药细菌是指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。本次课重点之一广泛耐药细菌(Extensivelydrugresistantbacteria,XDR）：广泛耐药细菌是指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。本次课重点之一泛耐药细菌(Pandrugresistantbacteria,PDR）：泛耐药细菌是指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。本次课重点之一耐药肠杆菌科细菌的定义标准1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，或对任何一种碳青霉烯类耐药，即可判为MDR。2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药；仅对粘菌素和替加环素敏感，即可判为XDR。3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、粘菌素和替加环素全部耐药；即可判为PDR。本次课重点之一耐药铜绿假单胞菌的定义标准具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟）2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素除多粘菌素外，1-5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1-5类中全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。本次课重点之一耐药鲍曼不动杆菌的定义标准对鲍曼不动杆菌具有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟）2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4.氨基糖苷类（阿米卡星）5.加酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加环素除多粘菌素外，1-5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1-5类中全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。本次课重点之一金黄色葡萄球菌的定义标准对金黄色葡萄球菌具有活性的抗菌药物包括：1.青霉素2.苯唑青霉素（甲氧西林、头孢西丁）3.糖肽类抗菌药物：万古霉素、替考拉宁4.其他：利奈唑胺、头孢洛林等。青霉素耐药+苯唑青霉素敏感→产β内酰胺酶菌株苯唑青霉素耐药→XDR（MRSA）万古霉素耐药→PDR（VRSA）本次课重点之一肠球菌的定义标准肠球菌常见的主要是粪肠球菌和屎肠球菌，具有活性的抗菌药物包括：1.青霉素2.氨苄西林3.糖肽类抗菌药物：万古霉素、替考拉宁4.其他：利奈唑胺、头孢洛林等。仅万古霉素敏感→XDR万古霉素耐药→PDR（VRE）本次课重点之一超级细菌（superbug）？概念:并非科学，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）•耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）•多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）•泛耐药不动杆菌（PDR-AB）•产ESBL及产AmpC肠杆菌科细菌•耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）•多重耐药结核杆菌（XTB）多重耐药菌主要是指“ESKAPE”EnterobactericaeaecoliStaphylococcusaureusKlebsiellapeumoniaeAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterococcusfaecalis/faecium1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌）4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)7.多重耐药结核分枝杆菌检出上述菌株时在报告单上加盖章引自卫生部办公厅文件卫办医政发〔2011〕5号卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知。我院报告的多重耐药菌耐药菌ESKAPE检验报告实例解读：NDM-1??XDRorPDRXDRorPDRXDRorPDRXDRorPDR不耐药型鲍曼不动杆菌VRE三、2012年山东省细菌耐药监测网最新数据2012年卫生部全国细菌耐药监测网最新数据大肠肺克铜绿金葡鲍曼表葡阴沟粪肠屎肠肺链大肠肺克铜绿金葡鲍曼表葡阴沟粪肠屎肠假单胞四、常见临床分离细菌的天然耐药谱1.葡萄球菌属的天然耐药对第一代喹诺酮类天然耐药。腐生葡萄球菌对磷霉素天然耐药。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药。包括青霉素类、头孢菌素类、含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类、氨曲南、头霉素类。2.肠球菌的天然耐药对头孢菌素、克林霉素、磺胺类、氨基糖苷类（高浓度除外）天然耐药。可选范围：青霉素、氨苄西林、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、头孢硫脒等。3.链球菌天然耐药肺炎链球菌对第一代喹诺酮类药物耐药