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多重耐药菌•1.概念•2耐药机制•3.培养获取•4.细菌耐药监测•5.预警机制•6.隔离措施•多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）•泛耐药（XDR）：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感•全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。常见多重耐药菌包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等.常见的多种耐药菌•β-内酰胺酶抑制剂复合制剂类•头孢菌素类、•单环类•碳青酶烯类、•喹诺酮类、•氨基糖苷类•青霉素类耐药机理：•外排膜泵基因突变•是外膜渗透性的改变•产生超广谱酶细菌耐药机制•细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。•固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药。•获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。获知方法：血培养痰培养各种导管、伤口培养•血培养：新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法•临床诊断败血症的重要方法•阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血1~5ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为1:5~10血培养的数量：采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3份血痰培养：将痰液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法电子显微镜下的葡萄球菌MRSA＝超级细菌？•2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病•2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者•2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知•2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……•中国MRSA的流行和危害可能超过美国•2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循手卫生规范严格遵循手卫生规范遵循手卫生规范眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等带防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定时擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定时擦拭消毒，抹布专用，用后消毒每天定期消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈如何监测控制多重菌？细菌耐药监测及预警机制患者：•1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。•2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。临床科室：•1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。•2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。•3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。临床科室•4.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。•5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。临床科室•6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。•7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。•8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。MRSA及VRSA治疗对策•MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠•VRSA:VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代万古霉素耐药肠球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌治疗：利奈唑胺联合用药：半合成青霉素β-内酰胺类+氟喹诺酮类第三代头孢菌素β-内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹酮类预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！预防和控制多重耐药菌的传播•（一）加强细菌耐药性的监测•（二）减少或消除定值•（三）应用疫苗预防耐药菌感染•（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理•（五）合理使用抗菌药物•（六）加强政府的干预•（七）重视国际交流与协作隔离措施•1.首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。•2.隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。•3.当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。•4.进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后隔离措施•5.如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。•6.在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。•7.接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。多重耐药菌的隔离措施落实情况：•1、接触隔离医嘱;•2、在住院病人一览表上有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识;•3、在住院病历夹上贴有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识;•4、在隔离病室（或隔离区）有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识;•5、在病人床头卡挂标有“MDRO”蓝色小牌的隔离标识;•6、病人床边备快速手消剂;•7、病人床边备隔离衣;•8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒;•9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒;•10、对病人及家属宣教;•11、转诊或行检查前通知接诊、检查科室;•12、接触该病人或其环境前后进行手卫生.•医院感染病例登记报告：•1、《珠海市第二人民医院医院感染病例报告卡》.•2、《科室医院感染病例登记本》.接触隔离：控制多重耐药菌的关键！1.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手2.病房应当使用专用的清洁和消毒用品；3.预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。4.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手和用快速手消毒剂擦手。5.使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效有效氯溶液浸泡消毒处理。6.非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。7.进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。8.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒9.感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒