多重耐药革兰阴性菌感染治疗.

多重耐药革兰阴性菌感染与治疗细菌感染性疾病治疗经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，有针对性的使用抗菌药物。AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibioticsAppropriatetherapyMatchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticusedADEQUATEtherapyChooseanappropriateinitialantibiotictherapyUseoptimaldosing(PDprofiling)SelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfectionUsecombinationtherapy,ifnecessaryATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.ImprovingtheProbabilityofPositiveOutcomesDoesInappropriateTherapyResultFromAntibioticResistance?InappropriatetherapyismorelikelyifantibioticresistanceispresentAntibiotic-resistantorganismsaremorecommonlyassociatedwithinappropriatetherapyAdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.Inappropriatetreatment(%)010203040Acinetobacterspp.PseudomonasaeruginosaS.aureusOtherKlebsiellapneumoniae优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药效学(PK/PD)研究的成果以血浓度代表临床疗效细菌清除耐药性感染部位浓度病原菌药物结果药动学（ADME）药效学体外药效MICPK/PD-内酰胺类:优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需要的%TMIC头孢菌素类60%–70%青霉素类50%碳青霉烯类40%40～50％→临床疗效：85％以上60～70％→最佳细菌学疗效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.肠杆菌科细菌临床关注的主要-内酰胺酶•超广谱-内酰胺酶(ESBLs)•高产头孢菌素酶(AmpC酶)•极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P0.001）Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920产ESBLs菌株亚胺培南MIC分布美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g）MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.亚胺培南美罗培南（常规剂量：0.5Q6H；最少剂量：0.5Q8H）TMICs40%以上抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐药耐多药非发酵菌感染的HAP患者连续静脉滴注舒普深3g,q8h稳态时药时曲线020406080100120140160180200012345678时间（h)血浆浓度（mg/L)CPZSULMIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)经验性抗感染－合理选择药物-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy•评估病原体(肠杆菌科细菌？）－有的而放矢！•评估耐药性（是否产ESBLs)－到位不越位！•评估病情严重性－广谱VS窄谱？－单药VS联合？临床病情的判定发热（38C）或低温（36C）寒战白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP升高，PCT值如果是腹腔,胆道,泌尿道感染时:经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌可能产ESBLs的危险因素反复使用抗菌药物结石梗阻和结构异常等31%9%9%51%0%25%50%75%100%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌其他实验对象西班牙13家三甲医院2004年10月至2006年1月6000，000病人Casepatients:wereprospectivelyrecruitedbydailyreviewofbloodcultureresultsintheparticipatingcentersControlpatients:Controlpatientsfrombothpopulationswerematchedtocasepatientsonthebasisofhospitalandtimeperiod,andwererandomlyselectedfromamongeligiblepatientsbyacomputerizedmethodusingthebloodcultureregisternumbersinthemicrobiologylaboratoryofeachparticipatinghospital.产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素26.9%(7of26)氨基糖苷类26.9%(7of26)选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率临床病例患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L；PCT：20.8ng/ml肾功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常规治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h泰能0.5g，q8h临床病例患者顾××，男，61岁发热1周，Tmax39.8度，伴畏寒，无明显定位症状及体征1天前就诊当地卫生院，查血WBC4.7*10^9/l，N86.6%，CRP146.5mg/l，“克林霉素针0.75g+利巴韦林针0.5g”抗感染5年前因“胆囊结石、胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，3年前因“胆源性胰腺炎”行手术治疗治疗及转归舒普深3g，q8h3天后复查WBC2.2*10^9/L，N50.4%，CRP12.8mg/L国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。铜绿假单胞菌特性铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5-1.0µm，长1.5-3.0µm无芽孢，有单鞭毛临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染角膜炎医院获得性泌尿系感染12%烧伤感染死亡率达60%VAP死亡率达38%-60%肺炎16%铜绿假单胞菌感染的高死亡率血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手术伤口感染8%免疫抑制死亡总数30%AIDS死亡总数50%铜绿假单胞菌感染－严重危及患者生命铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上00.10.20.30.4OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49耐药机制－产金属酶（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，2006－2007，16个城市，28家医院）24MBLs-positiveisolates（9PFGEtypes,A-I）lowprevalenceofMBL-producingstrainsamongIRPAisolatesfromhospitalsinmainlandChina,9％（24/264）CityMBLsgenotypestrainsPFGEtypeGuangzhouIMP-913A1(8),A2(4)D(1)VIM-21E(1)HangzhouIMP-11F(1)VIM-21G(1)ShijiazhuangVIM-24B(4)TianjinVIM-22C(4)ShanghaiVIM-21H(1)WuhanVIM-21I(1)VIM-2,ShijiazhuangVIM-2,ShijiazhuangVIM-2,Hangz