夜间血压与靶器官损害.

夜间血压＆靶器官损伤MCC批号EXF1603001有效期，过期资料，视同作废自1960sABPM的应用，人们对血压昼夜波动的认识逐渐加深，至1988年血压波动杓型现象首次被提出ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74O’BrienE,SheridanJ,O’MalleyK.Dippersandnondippers.Lancet.1988;332:397.晨峰血压夜间血压自测血压日间血压杓型诊室血压24小时平均血压图中白色区域为血压正常范围，黄色曲线为患者的血压曲线。可以看出，患者的血压在24小时内是有波动的。诊室血压或者患者的自测血压都不能充分反映24小时血压的真实、完整面貌杓型血压，夜间收缩压降低10-20%非杓型血压，夜间收缩压降低＜10%深杓型血压，夜间收缩压减低＞20%反杓型血压，夜间收缩压高于白天收缩压荟萃分析：夜间血压对CV事件预测效力高于日间/诊室血压•夜间、日间及门诊血压每升高10mmHg，心血管事件风险分别升高25%、20%和11%•经混杂变量校正*后，仅夜间血压仍有预测价值，SBP升高10mmHg，风险增加26%ABC-HInvestigators,RoushGC,etal.JHypertens.2014Dec;32(12):2332-40;本项Meta分析共纳入了9个队列，分别来自欧洲、巴西及日本，均使用了24小时ABPM，入组13843名患者。随访至少一年，其门诊血压测量结果亦可知。*校正变量包括：年龄、性别、糖尿病、吸烟状态及药物治疗夜间收缩压增高10mmHg可显著增加高血压患者心血管死亡风险研究共纳入2051例患者，平均随访了131个月，评估诊室血压、家测血压和24小时动态血压监测参数对预后的预测价值结果发现，家侧血压或者24小时动态血压升高导致的死亡风险升高幅度大于诊室血压；关于死亡预测能力，夜间血压的预测性强于日间血压。研究还发现，无论初始SBP如何，BP指标每升高10mmHg增加心血管风险的幅度的排序如下：夜间BP24小时平均血压日间血压家庭监测血压诊室血压。SegaR,etal.Circulation.2005Apr12;111(14):1777-83心血管死亡风险增加(%)•不同基线收缩压患者，诊室、家测血压、动态血压监测中收缩压每升高10mmHg导致11年心血管死亡风险的增加幅度130mmHg140mmHg150mmHg基线收缩压亚临床靶器官损害是心血管事件的重要预测因子•1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响SehestedtT,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:883-891.心血管死亡累计发生率(%)年趋势：p0.0001评分≥5%，存在亚临床靶器官损害评分≥5%，无亚临床靶器官损害评分5%，存在亚临床靶器官损害评分5%，无亚临床靶器官损害模型评分5%，无亚临床靶器官损害(n=1023)评分5%，存在亚临床靶器官损害(n=421)评分≥5%，无亚临床靶器官损害(n=104)评分≥5%，存在亚临床靶器官损害(n=420)危险比(95%CI)14.0(1.7-9.2)5.9(2.0-17.7)17.1(8.4-34.6)夜间血压与亚临床靶器官损害之间是否存在联系一项日本的研究显示，夜间血压水平与颈动脉内膜中层厚度(IMT)显著相关HoshideS,etal.HypertensRes.2007;30(2):143-9.一项纳入165名日本社区居民的研究，按照家庭自测血压(HBPM)、24小时动态血压(ABPM)夜间血压水平分为4组，A组32人，B组39人，C组77人，D组17人；比较各组受试者颈动脉内膜中层厚度(IMT)、左心室质量指数(LVMI)及左室相对室壁厚度(EWT)，旨在评估夜间收缩压对受试者心血管靶器官损害的影响•所有研究组经年龄、性别、体质指数(BMI)、家庭自测血压(HBPM)调整后，夜间收缩压与IMT显著相关(β=0.10，p＜0.05)IMT(mm)P0.09P0.05P0.01A组：HBPM≥135/85mmHg，ABPM＜120/75mmHg；B组：HBPM≥135/85mmHg，ABPM≥120/75mmHg；C组：HBPM＜135/85mmHg，ABPM＜120/75mmHg)；D组：HBPM＜135/85mmHg，ABPM≥120/75mmHg.0.8一项意大利的研究表明，夜间高血压显著增加左室肥厚发生风险•一项纳入477名未经药物治疗的原发性高血压患者的研究，入组患者接受超声心动图、颈动脉超声检查，进行微量白蛋白检测及两次以上的24小时动态血压监测，按夜间血压分为NN组(两次ABPM夜间血压均＜120/70mmHg)、NH组(两次ABPM夜间血压均≥120/70mmHg)、VP(夜间血压时而正常时而超常)，旨在调查原发性高血压患者夜间高血压的发生率及其与血压波动模式、亚临床靶器官损害的关系夜间高血压组患者左室肥厚比例显著高于其他组(p＜0.01)1.CuspidiC,etal.BloodPress.2011Dec;20(6):335-41.LVH%•NN=夜间血压正常组•VP=夜间血压波动组•NH=夜间高血压组经药物治疗的高血压患者，夜间SBP、非杓型血压与亚临床靶器官损害相关delaSierraA,etal.AmJHypertens.2014;27(5):680-7.•一项加拿大的大型队列研究，纳入西班牙动态血压检测项目的37,096例未经治疗的高血压患者和62,788例药物治疗的高血压患者，按患者夜间血压水平及血压波动模式分为四组，以评估患者夜间血压、非杓型血压对心血管风险、靶器官损害、既往心血管事件等的影响1组：夜间血压120mmHg+杓型(n=19643)2组：夜间血压120mmHg+非杓型(n=11868)3组：夜间血压≥120mmHg+杓型(n=7220)4组：夜间血压≥120mmHg+非杓型(n=24057)P值预估肾小球滤过率60ml/min/1.73m212.1118.015.422.10.001心电图左心室肥厚%6.58.49.311.80.001既往心血管疾病%9.714.911.918.00.001虽然很多研究证实了夜间血压与亚临床靶器官损害有关，但少有研究比较夜间血压水平及夜间血压波动模式对亚临床靶器官损害的影响2015爱尔兰大型队列研究：夜间血压水平与杓型模式与TOD相关性的比较分析1.O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.夜间血压与靶器官损害：绝对血压水平及杓型模式的比较性分析AnneMarieO’Flynn,EamonDolan,RonanJ.Curtin,EoinO’Brien,IvanJ.Perry,andPatriciaM.Kearney2015年发表于《JHypertens》杂志研究概述1.O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.•目的：确定杓型模式或绝对夜间血压水平与亚临床靶器官损害是否有较强的相关性•设计：建立Mitchelstown队列检查成年人群的心血管健康，夜间血压按杓型模式分类，亚临床型TOD定义为左心室肥厚(LVH)和微量白蛋白尿：肌酐比值(ACR)≥1.1mg/mmol，多变量回归分析用于评估夜间血压与亚临床靶器官损伤之间的关系•评价指标：尿清蛋白/尿肌酐比值(ACR)≥1.1mg/mmol心电图Cornell指数评估诊断为左室肥厚TOD患者基线血压显著高于无TOD患者1.O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.样本总量(n=1046)无TOD(n=870)仅ACR≥1.1mg/mmmol(n=106)仅LVH(n=56)LVH和ACR≥1.1mg/mmol(n=14)平均(SD)平均(SD)平均(SD)平均(SD)诊室收缩压133(3)140(4)**139(3)147(4)*诊室舒张压82(0.5)85(0.5)*84(0.4)88(0.4)*日间收缩压130(3)137(3)***133(3)144(3)**日间舒张压77(3)80(3)***76(3)79(2)夜间收缩压111(3)120(3)***116(3)*130(3)***夜间舒张压62(2)69(2)***63(2)66(2)24h收缩压123(3)131(3)***127(3)139(3)***24h舒张压72(3)75(3)***71(3)74(2)日间脉压53(3)57(3)**57(3)65(3)***夜间脉压48(3)53(3)***11.953(3)*64(3)****P0.05;**P0.005;***P0.001vs.无靶器官损害患者夜间血压水平升高，显著增加TOD风险O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.夜间SBP每升高10mmHg40%LVH风险50%白蛋白尿风险夜间DBP每升高5mmHg30%白蛋白尿风险P＜0.001P=0.009P=0.001患者基线血压波动模式分布O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.样本总量576(55%)杓型229(22%)非杓型217(21%)深杓型24(2%)反杓型417(72%)夜间血压正常159(28%)夜间高血压116(51%)夜间血压正常113(49%)夜间高血压119(92%)夜间血压正常18(8%)夜间高血压4(717%)夜间血压正常20(83%)夜间高血压经全部校正，血压杓型模式与蛋白尿及LVH无显著相关性1.O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.ACR≥1.1mg/mmol(n=120)LVH(n=70)ACR≥1.1mg/mml比值比(95%Cl)P值LVH比值比(95%Cl)P值杓型患者673411非杓型患者34180.9(0.6-1.5)0.70.9(0.4-1.7)0.7极度杓型患者14120.7(0.4-1.4)0.31.1(0.5-2.2)0.9反杓型患者560.6(0.2-2.0)0.42.1(0.7-7.0)0.2研究结论O'FlynnAM,etal.JHypertens.2015Nov;33(11):2257-64.•虽然绝对血压水平与血压波动杓型模式均是血压评估中的重要指标，但是由于绝对血压水平较血压波动模式能更有效的预测心血管风险，因此首先考虑绝对血压水平可能是最优的选择•进一步的研究应集中在如何将绝对血压水平应用在临床实践中，无论采用何种方式，都应考虑到总体心血管风险指南推荐使用长效降压药物以有效控制夜间血压中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2010中国高血压防治指南•尽可能使用给药1次/d而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生谷峰比值是评价降压长效性的重要指标•谷峰比值(T/P比值)：谷峰比是反映降压药物长效性的重要指标降压药物前一剂量终末、下一剂量使用以前的血压降低值(谷效应)与药物峰效应时测得的血压降低值的比值(均需安慰剂校正)FDA要求降压药物的谷效应至少保留峰效应的50%，即T/P比值应50%倍博特®两成分T/P比值均大于50%，助力高血压患者持久降压治疗4周的T/P比值随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受缬沙坦(80mg)、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用