大出血神经外科病人的麻醉管理2

大出血神经外科病人的麻醉管理北京天坛医院麻醉科梁辉大量输血－massivetransfusion1.24小时内置换病人的全部血容量2.3小时内输入液量相当于50％血容量3.输入超过20U红细胞悬液4.发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液5.出血速度超过150ml/min6.需要输入血小板或血浆病例介绍－颅内AVM切除术1例男性，33岁，身高174cm，体重71kg。头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7X5cm。拟行“AVM栓塞＋切除术”。ASAI术前准备－静脉通路外周静脉－左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。中心静脉－右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，双腔中心静脉导管术中监测中心静脉压动脉压－右足背动脉。ACT（床旁）术中血液保护措施诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释。手术开始：增大异氟烷吸入浓度－控制性降压，将术中血压控制于80－95/36-40mmHg。术中：血液回收－CobeBrat-2型血液回收机术中情况－平缓期剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。6小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出血速度约为3600ml/h。术中情况－艰险期术中措施－紧急应对加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-60mmHg,心率60-100次/分。术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，ACT延长至259s，予鱼精蛋白5mg。其后每间隔20min测定一次ACT，ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白，共使用20mg鱼精蛋白后，ACT恢复至193s，术毕再次复查，ACT为117s。术后情况术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。050100150200250300350术前术后即刻术后12h术后24h术后36h术后48h术后第3天术后第4天术后第7天术后第9天术后第10天术后第14天术后第17天血小板2UPLT术后血小板05101520253035404550术前术后即刻术后12h术后24h术后36h术后48h术后第3天术后第4天术后第7天术后第9天术后第10天术后第14天术后第17天血细胞比容（％)术后血细胞比容020406080100120140160术前术后即刻术后12h术后24h术后36h术后48h术后第3天术后第4天术后第7天术后第9天术后第10天术后第14天术后第17天血红蛋白（g/L)术后血红蛋白异体红细胞2单位术后情况术后第一天：白蛋白31.5g/L,总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g静点。术后第19日，痊愈出院。PT(s)INRAPTT(s)术前13.11.0629.3术后即刻16.91.4738.9MT-高死亡率！！！1–10units：22％11–20units：30％21–40units：50％40units：59％总死亡率约为40%与输入PRBC的量有关发生严重凝血功能障碍者死亡率超过75％失血量纤维蛋白原血小板线性下降血液稀释血液稀释纤维蛋白原最先缺乏的凝血成分142％CBV浓度降到1g/L以下2倍CBV时其它凝血因子的活性降至原水平的25％血小板230％CBV时才降至50×109/L的临界水平血液稀释低体温低温的血、液手术切口（开颅手术切口）核心温度低于34℃酸中毒组织氧供不足组织灌注不足大量输入库存RBCMT与凝血功能障碍血液稀释低体温酸中毒凝血功能障碍致命三角MT病人的管理要点－现状许多问题仍不明确！缺乏RCT研究，不可能应用盲法！难以进行前瞻性研究还没有完全以临床证据为依据的处理指南！疑问争论摸索MT病人的管理要点－1有效保温维持血管内容量及时补充血液成分重要前提使48小时内输入超过50U红细胞悬液的MT病人生存率由16％提高到45％。CVP、尿量、循环指标MT病人的管理要点－2对凝血功能及时准确的评判临床表现的观察静脉穿刺点及粘膜术野情况切口边缘凝血功能的检测床旁血凝块粘弹性的检测实验室检测PC,Fib,aPTTPT,Hct凝血功能的检测－凝血相检测前需离心分离（贫血小板血浆）送至专门实验室（手术室外）至少需45～60min（2h）PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大凝血相的问题－1检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差单一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原浓度降至正常水平20％以下且因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ降至正常水平35％以下时PT才显著延长多因子浓度中度下降但并未到导致异常出血的程度时PT及APTT却明显延长反应慢反应过度凝血相的问题－2不能反映凝血功能的全貌（血小板）不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大血凝块的粘弹性检测通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用凝血过程的全貌快准1.TEG2.Sonoclot出血1000ml前后基础值出血1000ml后出血达70%血容量出血达50％血容量出血达70％血容量输入FFP后出血达190％血容量50％血容量100％血容量120％血容量160％血容量输2U血小板后血浆是否补够？出血3500ml，输500mlFFP再输400mlFFP存在的问题？缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果RCT!!!还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用,并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护标准化金标准推荐的凝血功能监测方法综合应用至少每4小时出血每增加相当于其自身血容量30％时重复一次术前获取基础值及时检测患者实际情况为依据输血指南为准绳输血时机血液制品的输入应以检验结果为指导！！！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！！！输血时机－现行的指南全血或血浆不宜用作扩容剂。禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合．不建议照搬公式限制输异体血输血－FFPPT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/L为补充失血，输入至少4U红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min出血量达到1倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时。禁止用作扩容剂禁用于促进伤口愈合输血－FFP10~15ml/kg的剂量，快速输入严密的循环状况监测（CVP）FFP的融化还至少需30min，紧急情况下，医师应提前作出决定。输血－PRBC输红细胞的目的是提高血液的携氧能力血红蛋白HCT输血－PRBCHct下降至20％可以影响血小板止血栓的形成兔：BT与Hct成负相关输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血HCT35%HCT26%输血－PLT血小板计数100x109／L，可以不输。血小板计数50X109/L，应考虑输。血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。输血－PLT以血小板计数为依据血小板计数应保持在100×109/L以上（神经外科手术对凝血功能要求高）需震荡保存现行输血指南的问题为时已晚？（患者的个体差异？）输血的依据需调整（凝血相？）关于输血决策的进一步研究-124h内输10UPRBC者FFP:PRBC死亡率1：865%1:2.534%1:1.419%442例24h内输10UPRBC者以TEG监测为指导，打包输入5UPRBC，5UFFP，2UPLT术后30天、90天死亡率20.4％，22.4％对照组：31.5％，34.6％关于输血决策的进一步研究-2RCT！！！关于输血决策的进一步研究-３204例24h内输入8UPRBC患者FFP:PRBC死亡率1.17%0.9-1.117%0.976%VoxSanguinis(2009)新启示适当重视新型凝血功能监测方法（TEG、sonoclot）－重要参考价值FFP更早输入（出血达50％－70％CBV时？）、剂量足够（FFP：PRBC接近1：1？）、重视严密监测术前备好PLT（神经外科）神经外科MT患者的特殊考虑－1术前诊断、手术情况患者情况术中MT的可能性术野出血可否回收术前备血情况PLT？一般状况纤维蛋白原术前血液稀释术中代偿能力更早输入FFP神经外科手术术中出血情况的分析102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml（100ml～8500ml)。极端个例：术中出血35000ml、25000ml。颅内动脉瘤约20％的病人需输血动脉瘤破裂MT北京天坛医院2003年3月至2005年2月326例颅内动脉瘤手术术中平均出血量为538ml（100ml～2500ml）AVM畸形的大小供血情况血压的高低手术操作技巧MT可能性大于动脉瘤神经外科手术术中出血情况的分析脑膜瘤与静脉窦关系密切有丰富的血供成侵袭性生长并侵蚀颅骨包裹大动、静脉MT开颅期胶质瘤供血情况肿瘤生长情况手术方式神经外科手术术中出血情况的分析原发性癫痫MT可能性不大术前长期抗癫痫血液回收121例手术的平均出血量为836ml(500~2700ml),其中99例应用了术中血液回收术中平均回收血量为402ml(200~1250ml)其中仅一例病人术中输入了异体红细胞。神经外科手术术中出血情况的分析颅脑外伤位置供血大骨瓣开颅术前凝血功能障碍MT更为重视FFP的补充神经外科MT患者的特殊考虑－2术中血液回收（2－3条吸引管路）连续监测提前决定FFP的输入凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30％时重复一次HGB、PLT循环监测、血气分析重视PLT的补充足够的静脉通路