大单元十六恶性肿瘤

1大单元十六恶性肿瘤十六、恶性肿瘤（一）治疗原则与注意事项（二）和缓医疗第一节恶性肿瘤治疗原则与注意事项一、制定个体化药物治疗方案时，应遵循以下原则：（1）选择肿瘤敏感药物；（2）联合应用毒副作用不同的药物；（3）联合应用时相特异性和非特异性药物；（4）考虑到患者的个体差异。二、抗肿瘤药物不良反应及处理表16-2部分化疗药物引起的特殊毒副反应及处理药物名称主要副反应处理及预防措施环磷酰胺骨髓抑制、出血性膀胱炎停药、充分水化、化疗前、过程中给予美司钠解救异环磷酰胺2顺铂耳、肾、神经毒性，消化道反应停药、控制出入量平衡，必要时使用糖皮质激素；止吐、补液治疗；避免合用肾毒性或耳毒性药物米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡柔比星心脏毒素、骨髓抑制停药、抗心衰治疗、控制出入量平衡，监测心电图、UCG，计算累计剂量甲氨蝶呤肾毒性、肺纤维化、黏膜损伤水疗，亚叶酸钙、四氢叶酸钙解救、口腔护理等阿糖胞苷肝损害护肝治疗，促进尿酸排泄博来霉素、平阳霉素肺纤维化停药、换方案、监测肺功能紫杉醇过敏反应、心脏传导障碍滞、末梢神经炎停药，另建给药通路，糖皮质激素治疗，营养神经，B族维生素治疗长春新碱、硼替佐米末梢神经炎减量、严重时停药，营养神经，B族维生素治疗5-氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他滨腹泻停药，监测大便情况，服用洛哌丁胺，补液、控制出入量和电解质平衡三、患者教育（1）抗肿瘤药物必须在有经验的医生指导下使用。（2）抗肿瘤药物可能会降低机体的抗感染能力。当出现任何感染信号（如发热、寒战或咽痛）应立即就诊。（3）出现其他异常情况（如碰伤后异常出血、呼吸急促、排尿灼痛等）也应报告医生。（4）抗肿瘤药物可能会导致男性和女性的暂时性或永久性不孕，也有致畸作用。（5）血小板降低时在生活中应注意：卧床，停止刷牙、每天用漱口水漱口，不吃硬食，加强通便，不宜给患者洗头。第二节和缓医疗一、概述和缓医疗——过去称为姑息医疗，是指对于不能治愈的晚期慢性病（如恶性肿瘤、充血性心衰、尿毒症、COPD、肝硬化晚期、其他严重疾病），在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的疗法。临终关怀——是对于预期寿命少于6个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目。考虑到我国的社会文化背景，参考台湾的翻译，称为安养疗护。WHO对和缓医疗理念的进一步解释为：①正视生命的全过程（生老病死）、尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死亡。②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状的治疗，结合心理精神治疗，给予全面的支持，尽可能提高患者的生活质量。③注意对家属的帮助和支持，使其能够面对患者病期和死后的诸多问题。总体原则为：尊重，有益，不伤害和公平。二、常见症状处理严重影响疾病晚期及终末期患者生活质量的症状有18种。（一）疼痛控制1.具体实施措施＊疼痛评估方法：＊止痛治疗的目标：3＊镇痛治疗的方法：2.镇痛药物＊疼痛评估方法：可以采用数字评分法或笑脸评分法等。例如：用0～10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出一个最代表疼痛程度的数字：0分为无痛1～3分为轻度疼痛4～6分为中度疼痛7～10分为重度疼痛。＊止痛治疗的目标：早期以无痛为目标，后期以疼痛不影响睡眠为目标。其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。＊镇痛治疗的方法：药物治疗、介入治疗、神经外科治疗、心理治疗等。其中药物是癌性疼痛治疗的主要方法。＊镇痛药物的选择：除了根据WHO癌症三阶梯止痛原则选择药物之外，还需要根据疼痛的性质选择合适的药物。例如：神经性疼痛：使用阿片类+皮质类固醇；传入神经阻滞痛：使用三环类抗抑郁药或抗惊厥药+阿片类和非阿片类药物；交感神经性疼痛：使用交感神经阻滞；内脏痛、骨、软组织疼痛：轻度疼痛用非阿片类，中重度疼痛用阿片类+非阿片类；其他：颅内压增高用皮质类固醇；肌肉痉挛给予肌肉松弛剂。2.镇痛药物推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东茛菪碱。3.各类药物特点：非甾体类药物镇痛特点：——有剂量极限性（即天花板效应）阿片类止痛药物镇痛特点：——无天花板效应即：可因个体止痛之需要而增加剂量，价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。表16-3镇痛药剂量转换镇痛药每日剂量（mg/d）口服吗啡60-134135-224225-314315-404肌内注射或静脉用吗啡10-2223-3738-5253-67口服羟考酮30-6767.5-112112.5-157157.5-202口服可待因150-447肌肉注射哌替啶75-165166-278279-390391-503口服美沙酮20-4445-7475-104105-134芬太尼透皮粘25μg/h50μg/h75μg/h100μg/h43.阿片类药物主要的不良反应及处理：便秘——可以加强通便药物，严重时灌肠治疗；口干——可以加强漱口；恶心及呕吐——可以使用氟哌啶醇及甲氧氯普胺口服治疗；尿潴留——应按时排尿，会阴热敷，膀胱区按摩，导尿等；（二）消化系统症状的处理1.吞咽困难※针对痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液。按照1∶2∶8的比例配制苯海拉明酊剂[利多卡因（2%～4%）：抗酸剂：（例如：氢氧化镁铝）：盐酸苯海拉明]；※针对念珠菌病：克霉唑药片10mg，每日5次或者氟康唑150mg口服后，100mg/d口服治疗×5天；※严重的口臭：抗微生物的漱口水；严格的口腔以及牙齿护理；用广谱抗生素治疗可能存在的呼吸道感染。2.恶心，呕吐√使用氟哌啶醇、昂丹司琼；√有痉挛和疼痛或出现呕吐时可以使用东莨菪碱3.便秘4.肠梗阻5.厌食症，恶病质，脱水药物性治疗措施：醋酸甲地孕酮；糖皮质激素（但并不会延长生存期，且存在不良反应）。三、患者教育1.不需要忍受疼痛的折磨，规律服用镇痛药，必要时调整药物剂量，让患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动），以保证患者生活质量。2.对于预期生命小于2周的患者，不推荐过度应用肠外营养支持和治疗。