大单元十三内分泌及代谢性疾病

1大单元十三内分泌及代谢性疾病十三、内分泌及代谢性病（一）甲状腺功能亢进症（二）甲状腺功能减退症（三）糖尿病（四）骨质疏松症（五）佝偻病（六）高尿酸血症与痛风第一节甲状腺功能亢进症一、概述血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症；由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，简称甲亢。二、临床表现（1）多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。（2）神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。（3）不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。（4）严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。（5）少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。三、实验室检查2（1）血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加；血清促甲状腺素（TSH）水平降低；血清促甲状腺素受体抗体（TR-Ab）阳性。（2）放射性核素检查，甲状腺摄131I率升高。四、药物治疗甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑；其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症。表13-1常用抗甲状腺药抗甲状腺药日剂量（mg）用法主要不良反应甲巯咪唑30-45（最大剂量60）tid皮疹、白细胞计数减少、粒细胞缺乏、肝功能损害丙硫氧嘧啶300-450（最大剂量600）qd起始，可增加至tid关节痛、头痛、瘙痒、皮疹、药物热、轻度粒细胞减少、脉管炎、肝功能损害碘化钾(甲亢术前准备)180-750tid过敏、发热、红斑、关节痛、淋巴结肿大、腹泻、腹痛碳酸锂300-500q8h口干、消化道不适（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘）、神经系统症状（手抖、嗜睡、视物模糊）、白细胞升高对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。1.初治阶段——丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑大剂量起用；2.减药阶段——当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。3.维持阶段——甲状腺功能恢复正常后改为维持量，维持期约1～1.5年。在整个疗程中，应避免间断服药。（二）其他治疗1.放射性131I率治疗（年龄在25岁以上者）2.手术治疗五、用药注意事项与患者教育（1）妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。采用最小有效剂量、不宜哺乳；（2）抗甲状腺药物在白细胞计数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。（4）避免碘摄入过多（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）。避免服用含碘的药物（如胺碘酮、西地碘等）。（5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征（意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作、昏迷）、休克、肾功能损害等；当血锂浓度超过1.5～2.0mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。第二节甲状腺功能减退症3一、概述甲状腺功能减退症是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。二、临床表现三、实验室检査血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。四、药物治疗（一）左甲状腺素（L-T4）治疗治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。五、用药注意事项（1）左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。（2）对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的患者，应特别注意在使用甲状腺素4治疗的开始阶段选择较低的初始剂量，剂量增加的间隔要长些，缓慢增加用量。（3）继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在时，必须首先给予糖皮质激素治疗。（4）妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。第三节糖尿病一、概述糖尿病是具有多病因及多种表现的代谢紊乱性疾病，以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素活性障碍或者二者兼而有之导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢失衡和慢性高血糖为特征。【分类】糖尿病类型I型糖尿病II型糖尿病病因胰岛素分泌缺乏必需依赖胰岛素治疗维持生命胰岛素分泌量并不低主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）二、临床表现（1）许多糖尿病患者并无明显症状，部分可有多饮、多尿、多食、消瘦和体重减轻、疲乏无力等。（2）1型糖尿病的特点有：①任何年龄均可发病，但30岁前最常见；②起病急，多有典型的“三多一少”症状；③血糖显著升高，经常反复出现酮症；④血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗；⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20～48岁，患者消瘦，易出现大血管病变。（3）2型糖尿病的特点有：①一般有家族遗传病史；②起病隐匿、缓慢，无症状的时间可达数年至数十年；③多数人肥胖或超重、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖，5④多在查体中发现；⑤随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。三、糖尿病并发症（一）糖尿病急性并发症——多病情危重，处理不当，可引起死亡。1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症（血糖低于2.8mmol/L）3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷。（二）慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病四、诊断依据有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）（1）任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。五、治疗（一）非药物治疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。（二）药物治疗1、1型糖尿病的药物治疗6——首选胰岛素治疗；——或与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合。2、2型糖尿病的药物治疗口服降糖药的选用！——重点！降糖药胰岛素增敏剂·罗格列酮、吡格列酮·曲格列酮（已经淘汰）·赛格列酮、恩格列酮磺酰脲类第一代·甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代·格列本脲、格列吡嗪、格列齐特·格列喹酮、格列波脲第三代·格列美脲双胍类·二甲双胍、苯乙双胍α-葡萄糖苷酶抑制剂·阿卡波糖、伏格列波糖餐时血糖调节剂·瑞格列奈※口服降糖药的选用！——重点！（1）2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。（2）2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β细胞储备功能、无高胰岛素血症时，应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）。（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；（五）胰岛素制剂种类与其特点胰岛素是最有效的降糖药物，按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效、超长效等胰岛素。根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量，每3～5d调整1次，每次调整1～4U。表13-2胰岛素的制剂种类与其特点类别制剂名称起效时间（小时）作用达峰时间（小时）维持时间（小时）给药时间（分钟）超短效门冬或赖普胰岛素0.12-0.20.6-1.52-5（皮下）餐前10min短效普通胰岛素0.5-11.5-43-6（皮下、肌内）餐前15-30min中效低精蛋白锌胰岛素1-26-1212-18（皮下）餐前30-60min长效精蛋白锌胰岛素4-614-2024-36（皮下）早餐前30-60min，qd超长效地特胰岛素3-66-86-24（皮下）睡前30-60min，qd甘精胰岛素2-55-2418-24（皮下）睡前30-60min，qd预混*双时相低精蛋白锌单峰胰岛素0.52-824（皮下）六、用药注意事项与患者教育7（一）用药注意事项（1）注射胰岛素时宜注意①注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。②未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。（2）应用磺酰脲类降糖药宜注意：监测血糖，警惕低血糖发作。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（二）患者教育（1）建议中老年人每1～2年筛查血糖。（2）糖尿病治疗的“五驾马车”（3）监测血糖，避免低血糖。指导血糖仪的使用。第四节骨质疏松症―、概述骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症分类：原发性骨质疏松症分为三种：①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。OP的风险因素有：高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（＞2次/d）和药物等。8可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（≥1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、选择性-5羟色胺再摄取抑制剂等。二、临床表现与诊断（一）典型的临床表现1.疼痛疼痛部位包括胸、背、腰、膝等，可有腰背或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重，严重时翻身、起坐及行走困难。2.脊柱变形3.脆性骨折（二）诊断病史和体检是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查或骨密度测定。双能X线吸收法（DXA）是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨密度下降2.5个标准差诊断OP.即：T值≤-2.5诊断为骨质疏松；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。T值≥-1.0为正常。三、药物治疗1、药物包括：①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；②骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；③骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂等。2、不同病因所致骨质疏松的治疗（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）3、备用方案：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素——能明显缓解骨痛±甲状旁腺素，特立帕肽4、继发性骨质疏松抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为400～800IU/d。第五节佝偻病一、概述维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，骨矿化不足。在儿童引起佝偻病，多发生于3个月～2岁的小儿，影响生长发育；在成人引起骨软化症，发病缓慢。二、维生素D缺乏的病因①来源不足：如日照不够、营养不良、摄入钙少或钙磷比例不当；②吸收不良：如消化道疾病、胆道梗阻、胰腺疾病等；③转化障碍：如肝肾疾病；9④需要量增加：如早产儿；⑤药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。三、维生素D缺乏的临床表现及诊断四、佝偻病的药物防治（一）维生素D1.佝偻病的预防我国推荐的预防量为生后15日起至18岁每日补充维生素D400IU。早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日800～1000IU，3月后改为400IU。2.佝偻病的治疗口服剂量2000～4000IU/d（50～100μg/d），1个月后改为维持量。肌注维生素D330万IU（7500μg），1次性；或口服胆维丁乳剂，15mg/支内含有维生素D330万IU，1个月后开始应用预防量。——应使用单纯维生素D制剂，而不是鱼肝油。10（二）