大单元十心血管系统常见病

1大单元十心血管系统常见病一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节高血压（一）高血压1.临床基础（1）定义、分类及不良预后（2）治疗原则2.药物治疗（1）降压药物的合理使用（2）用药注意事项与患者教育―、概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。2可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。临床上分为原发性及继发性两类。原发性高血压约占高血压患者的95%。——又称高血压病，与遗传、环境有关。继发性高血压另5%——继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。二、高血压的定义和分类高血压定义：未使用降压药物的情况下证实收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1-3级，见表10-1。血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜903注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。三、高血压的临床表现与并发症（1）一般症状①多见于中老年人，无症状，体检发现血压升高；②常见症状有头痛、头晕、心悸③严重并发症、靶器官损害。（2）主要并发症①心脏——心律失常、心力衰竭②脑——高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）脑血管意外（脑梗死、脑出血）③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿⑤血管——动脉粥样硬化①心脏——心律失常、心力衰竭患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严重者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰等表现。4②肾脏——早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）逐渐发展至慢性肾衰竭。③脑——脑血管小动脉痉挛；头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力高血压脑病（脑水肿、颅内高压）剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退并发症是卒中（脑梗死、脑出血）脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。5④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿⑤血管——高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。四、治疗（一）治疗目标1.血压控制目标值※普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg；※合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者——尽管近期一些指导建议血压控制目标值＜130/80mmHg，但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg。※老年高血压患者——建议控制在＜150/90mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。2.降压过程：6→早发现，早治疗；→降压速度并非越快越好：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。→降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。（二）药物治疗1.降压药物应用基本原则（1）小剂量→较小有效剂量起步，根据需要逐步增量。（2）优先选择长效制剂→平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。（3）两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、高危及以上患者起始即可两药联合。（4）个体化2.降压药物种类5类一线降压药：①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类此外，还有：外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。（1）钙通道阻滞剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙通道阻滞剂二氢吡啶类踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生氨氯地平2.5～101硝苯地平10～302～3硝苯地平缓释片10～202硝苯地平控释片30～601左旋氨氯地平1.25～51非洛地平缓释片2.5～101尼群地平20～602～3续表口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应7非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40～1202～3维拉帕米缓释片120～2401地尔硫（艹卓）缓释片90～3601～2武功修为：以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。江湖地位：此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。脾气：常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。脾气对策：二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者宜用长效制剂，如氨氯地平等长效药物。命门：急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。同门师弟：临床上常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫（艹卓）两种药物，也可用于降压治疗。同门师弟的武功特点：抑“心”为强，扩“管”为弱！常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2～3度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，并进行心电图检査。钙通道阻滞剂——CCB阻钙内流的CCB，地平帕米和硫（艹卓）；地平主要扩血管，帕米和硫（艹卓）兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；备注：卓应为“艹卓”，请学员了解。（2）ACEI与ARB常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应ACEI类卡托普利25～3002～3咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利2.5～402雷米普利1.25～201培哚普利4～81ARB类氯沙坦25～1001血钾升高，血管性水肿（罕见）缬沙坦80～1601厄贝沙坦150～3001替米沙坦20～801坎地沙坦4～321奥美沙坦20～401武功修为：此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。江湖地位：ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、8蛋白尿或微量白蛋白尿患者。脾气：最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。同门师妹：ARB与ACEI有相同有不同。相同：武功特点、江湖地位；不同：脾气小、较温柔。无刺激性干咳，可替代ACEI。ACEI与ARB共有的命门：高血钾！——应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。普利类和沙坦类——ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！※注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。①用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。②双侧肾狭窄者禁用。③肾衰晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μmol/L），再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。（3）利尿剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高（升糖/升脂/升尿酸）氢氯噻嗪6.25～251吲哒帕胺0.625～2.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿药血钾减低呋噻米20～802留钾利尿药血钾增高阿米洛利5～101～2氨苯蝶啶25～1001～2醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳房发育螺内酯20～401～3武功修为：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要成员：用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪（6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。9江湖地位：此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。脾气：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。应对策略：其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。命门：痛风者禁用；高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用；明显肾功能不全者可应使用袢利尿剂，如呋噻米等。同门小师弟：保钾利尿剂——有阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等有时也可用于控制血压。死对头：与ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。小师弟的小秘密：螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟看不惯，故意保钾来捣乱。（4）β-受体阻断剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应β－受体阻断剂支气管痉挛，心功能抑制比索洛尔2.5～101美托洛尔片50～1002美托洛尔缓释片47.5～1901阿替洛尔12.5～501～2【四两拨千斤】10β受体阻断药β1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。武功修为：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。主要成员：美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因而产生的不良反应较少（阻断β2受体才出现的不良反应）。江湖地位：β受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。脾气：常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢（降糖/降脂）。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。命门：高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性β受体阻断剂禁用于哮喘患者。慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用！必要时也可慎重选用高选择性β1受体阻断剂。β受体阻断药β—受体阻断药，普萘洛尔是代表，临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。（5）α-受体阻断剂口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应α－受体阻断剂直立性低血压多沙唑嗪1～161哌唑嗪1～102～3特拉唑嗪1～201～211小门小派：不作为一般高血压治疗的首选药；独家绝活：适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗；脾气：直立性低血压；应对策略：开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生；使用中注意测量坐/立位血压，最好使用控释制剂。※总结——抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制普利类——刺激性咳嗽、高血钾沙坦类——高血钾地平类——面部潮红，踝部水肿利血平——心动过缓，消化性溃疡