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杨浦区大型医疗设备及公共卫生设备购置申请论证报告（一）单位概述单位名称(盖章)单位地址领导签字医院情况：（业务数据根据上一年度数据填报，需与财务数据一致）1.医院机构等级：2.所有制形式：全民（）集体（）3.医疗机构类别：综合（）专科（）4.医疗机构性质:营利性（）非营利性（）5.医院机构人员数：人6.核定床位张7.实际开放床位张8.床位使用率%9.上年度门急诊量万人次10.上年度出院人数：人次11.上年度手术人次数例12.上年度财务收支盈余/亏损情况:元医疗服务功能定位：（二）拟采购设备详情设备名称类型申请数量预算金额申请科室科室负责人申请购置该设备的主要功能及用途：（需详细描述）临床应用：使用功能：（三）购置目的申请购置的该设备属于何种目的（填写序号、可多选）：1、新技术、新项目2、原有设备太少，无法满足工作需求3、原有设备已无法使用4、必备的配套设备、5、教学、科研使用6、其它详细说明：提供该科室单价万元以上设备清单（含设备名称、型号、价值、生产商/销售商、入账时间）（四）同类设备比较目前是否有同类设备（选择1或者2）：1、已有台同类设备，台使用故障率高，_____台已无法使用。导致无法使用原因：2、无同类设备设备参数需求及对比拟采购设备比较设备一比较设备二价格价格价格技技术参数及特点售售后服务（五）经济效益经济效益预测：预计使用年限：⑴、5年-10年；⑵、10年-20年预计收回成本时间：⑴、小于3年；⑵、3年-5年；⑶、5年-10年；⑷、10年以上预计每周使用时间小时，检查（治疗）人次:人次；收费标准：收费名称：；收费金额元；医保代码：；预计年经济收入元；耗材费用估算元。（六）配套设施条件及维护情况房屋及配套设施1、房屋、水、电条件：2、零件配件消耗品能否保证供应：3、排污、放射等问题的解决：4、有何特殊要求：使用单位的设备使用人员配置情况：（申请大型甲、乙类大型医疗设备需按大型设备配置要求提供使用人员资质材料）维修维护保养的技术力量及途径：填表人：填表日期：注：如该设备通过专家评审进入政府投入设备项目库中，请提供以下材料：1、产品详细配置清单（包括硬件、软件及服务）2、详细技术参数；技术参数中带“星”号条款不可超过三项，且每“星”号条款必须满足至少两家供应商产品符合。3、如设备为“单一来源”产品，需在专家评审会上提供相关证明资料。4、需人员资质设备，提供本单位在职人员近半年社保单以及相关资质上岗证。