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晋城市人民医院大型医院巡查自查表第一部分反腐倡廉建设自查工作组：纪检监察组要求完成时间：2015年12月31日前工作组组长：李长青书记工作组秘书：党委办公室赵晓东主任自查要点自查内容及要求责任科室工作亮点存在问题改进意见1.反腐倡廉建设总体情况。1.是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；7.是否严格执行中央八项规定精神；8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权党委办公室力和医疗服务廉洁风险的动态监控。2.健全完善决策机制。1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。院长办公室3.治理商业贿赂情况1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；4.是否落实医药购销廉洁协议制度；5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。纠风办4.加强医德医风建设情况。1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。党委办公室纠风办5.推进院务公开，实施民主管理的情况。1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。院长办公室6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。1.职工工作制度；2.职工饮食、住宿条件和环境情况；3.职工继续教育情况。院长办公室后勤管理中心科教科7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。院长办公室人事科8.医院职工满意度。1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。工会晋城市人民医院大型医院巡查自查表第二部分贯彻落实“九不准”情况自查工作组：纪检监察组要求完成时间：2015年12月31日前工作组组长：秦建平纪检书记工作组秘书：纠风办王芳主任自查要点自查内容及要求责任科室工作亮点存在问题改进意见1.贯彻落实“九不准”情况。1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；5.是否违规接受社会捐赠资助；6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题；7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为；10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。纠风办晋城市人民医院大型医院巡查自查表第三部分医院管理自查工作组：医疗管理组要求完成时间：2015年12月31日前工作组组长：贾龙斌副院长工作组秘书：医务科焦振恒主任自查要点自查内容及要求责任科室工作亮点存在问题改进意见1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；（3）广泛开展便民门诊服务；（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。门诊部医调办（门）1.开展多形式分时段预约服务，新增自助机预约，实行限号促进预约；2.调整诊室布局，扩大候诊区域，卫生由保洁员分片管理，定点巡查；3.建立便民服务处和方便门诊。（医）我院在2013、2014及2015年参加了医责险，大多纠纷可通过人民调解予以解决。优先对老弱病残孕提供引路导诊，在大厅定期举行义诊（门）1.患者预约意识不足，预约率低；2.周一、周二急诊人较多，拥挤，排队现象常发；3.二、三楼人流量大，卫生间打扫不够及时。（医）志愿服务对患者提供的意见未能及时上报（门）1.加大预约诊疗宣传力度，强调预约优先；2.积极推进预约诊疗，分流患者2.加强对保洁员的培训，加大定时定点巡查力度，尤其人流量大时及时打扫。（医）及时上报患者在就诊过程提出的意见2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力；医务科医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；5.开展和规范远程医疗服务。3.控制公立医院特需服务规模。1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；3.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；4.特需服务的项目是否明确具体内容。医务科4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；5.扩大临床路径覆盖面。质控科不达要求临床路径已在试行，暂时有问题，已联系工程师处理。有望全面上线后曾加入组率及覆盖面。5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；3.医院收治传染病患者病种是否超范围；4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；6.是否严格执行食源性疾病监测报告预防保健科检验科（预)1.保守病的责任严格执行《传染病防治法》的要求，严格执行各项规章制度2.食源性疾病严格按要求上报（检）1.按照生物安（预）门诊实行电子病历以来，传染病上报和自查的软件目前仍没完善(检)1.地方小，分区严格讲不够合理2.结核培养与常规培（预）尽快完善门诊传染病上报系统及自查（检1.）强化安全意识2.房间调整生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。制度。全影像开展工作2标本接种全天进行3.按三甲医院要求开展机关项目检测养一起工作6.开展住院医师规范化培训工作。承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；3.开展远程医疗教学和诊断的能力。科教科7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；2.科研工作督促、总结、评价情况；3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。科教科8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；2.医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；院长办公室1.制定有晋城市人民医院发展规划（2010-2015年）经职代