搜索
1XX大学第二临床医学院讲稿课程名称中西医结合外科学使用教材中西医结合外科学讲授内容输血（第五章）教学时数3学时上课时间2015年X月XX日授课人XXX授课形式课堂教学教学方法讲授法班种年级七年制中医学专业（2011级）一、教学目的及分级要求：1了解输血的目的。2了解血液的保存方法、输血适应证和并发症。3熟悉自体输血、血液成分和成分输血。4熟悉常用代血浆的特性及应用。5掌握血型及交叉配血。三、教学重点：血型的意义；交叉配血。教学难点：输血的适应证、并发症；成分输血；血液保护与节约用血及其相关进展。[教学内容]输血在外科领域的意义：在创伤或手术失血后：治疗原发病+输血使许多大型手术得以安全开展是现代外科发展的重要基础外科输血的目的：①恢复循环血容量；②恢复氧输送和组织灌注；③防止代谢紊乱和其他并发症，如凝血障碍。输血历史回顾1665年首次输血成功（狗对狗）1873年波兰医生杰萨耶斯揭示了一个惊人的事实：半数以上的患者在接受输血后很快死亡，因此输血的有效性和安全性受到质疑。直到1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在，输血的前景才微露曙光。2Karl因此获得了1930的诺贝尔生理奖。1907年,首次根据ABO血型输血此后，在整个二十世纪，人们对输血的认识似乎没有突破性进展。直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。第一节血型、血源及血液的保存[血型]血型是人类的遗传性状之一。人类血型有很多种型，而每一种血型系统都是由遗传因子决定的，并具有免疫学特性。人类的红细胞、白细胞和血小板表面存在着许多不同的抗原，这些不同抗原就构成了血型系统。一般说的血型是指红细胞血型，由存在于红细胞表面的多种抗原（也称凝集原）所决定，ABO系统是最常见的红细胞血型系统。特点：种类多：15种，RBC抗原300多个；主要血型系统：ABO系统；ABO亚型；Rh系统；HL-A系统；其它:MNS,Kell,Xg等。红细胞表面含有不同的凝集原（抗原），血清中含有不同的凝集素（抗体），按红细胞所含凝集原及血清中所含凝集素的不同将血型分为A、B、AB、O四型。A型血红细胞含A凝集原而血清中含抗B凝集素；B型血红细胞含B凝集原而血清中含抗A凝集素；AB型血红细胞含A和B凝集原而血清中不含凝集素；O型血红细胞不含A和B凝集原而血清中含抗A和抗B凝集素（见表1）。除ABO系统外，还有Rh和ABO亚型等血型系统，尤其是Rh阴性血型，对临床输血有重要意义，须引起注意。在输全血和红细胞之前，除需证明供血者与受血者的ABO血型相同外，还必须常规作交叉配血试验。交叉配血试验分为直接试验和间接试验。直接试验是指把受血者血清与供血者的红细胞混悬液相混合，间接试验则是指把供血者血清与受血者的红细胞混悬液相混合，两者必须同时进行，均无凝集或溶血发生，才能输血。[血源]目前的医疗用血主要来自供血者，少数来自胎盘血或手术中回收的无污染的创面出血。近年越来越多地开展的术前自体血储备、术前等容性血液稀释及术中血液保护等技术，对于减少供血依赖和输血并发症均有重要的意义。供血者条件血型应与受血者相同，年龄18～50岁，身体健康，无急、慢性疾病，包括肝炎、结核、心脏病、高血压、肾炎、心肌炎、梅毒、血栓性静脉炎等。血内应无疟原虫。供血者一次供血量为200～400ml，间隔时间3～4个月。[血液的保存]血液一旦离开人体将迅速凝固。血液保存是指采用一定的保存液（或称保养液）来防止血液凝固和提供代谢所需能量物质，并通过低温（4～6℃）降低红细胞的代3谢，延长血液在体外的保存期限。1．常用保存方法⑴枸橼酸葡萄糖液：即ACD保存液，是目前临床上最常用的保存液，主要含枸橼酸、枸橼酸钠和葡萄糖。其中枸橼酸盐起抗凝作用，葡萄糖给红细胞酵解提供能量。ACD保存液一般能保存血液21天。⑵枸橼酸磷酸盐葡萄糖液：称CPD保存液，加入的磷酸盐作为缓冲剂，使血液在保存期pH不致下降过低，以保护红细胞中的2,3-二磷酸甘油酯（2,3-DPG），延长血液的保存期到28天。⑶ACD-APO4液和CPDA-1液：ACD-APO4液是在上述ACD液中加入维生素B4（6-氨基嘌呤磷酸盐），可使血液的保存期延长至60天；CPDA-1液则在CPD液中加入腺嘌呤，使保存期延长至35天，但这些方法在临床上应用并不多。⑷肝素是临床常用抗凝药物，通过抑制凝血酶形成和血小板聚集而起抗凝作用。但由于作用时间短，不能用作长期血液保存，主要用于术中短期保存血液及体外循环或血液透析时的抗凝。血液在低温保存期间仍进行缓慢的代谢，释放的乳酸和CO2等可使血液的pH降低，导致细胞活力下降。以ACD库血为例，保存21天的血液中存活红细胞约为80%，红细胞平均以每天1%的速度死亡；白细胞最多只能保持5天，7天后完全消失；血小板更甚，48小时即显著减少，第5天全部被破坏。库血的其他生化改变见表。输血的适应症和注意事项第二节输血的适应证和注意事项一、适应症1．创伤失血创伤或手术所致血液丢失是输血的主要适应症。一般认为，健康人一次失血量在全身血容量的10%即500ml以内者，可通过吸收组织间液进入血管使循环容量和循环功能得到代偿，不会引起明显的生理功能改变；当失血量为血容量10%～20%，即500～800ml时，可先输入晶体液或代血浆补充血容量，若循环功能维持稳定者，可不必输血或血浆；当失血量超过20%，达1000ml以上者，应在输入晶体液和代血浆的同时，要及时补充血液，可输入全血或浓缩红细胞。对于出血量达血容量50%～80%以上者，除上述输液及输血外，还须补充血浆及白蛋白。以往身体健康的失血病人经输血治疗后，除循环稳定外，应使血液的血球压积（Hct）至少达到0.20，病情较重或老年病人则应提高Hct到0.30以上。对于因失血造成的凝血功能障碍者，尚需补充血小板、冷沉淀物及新鲜冰冻血浆等，以改善凝血机制。扩展内容：卫生部2000年输血指南Hb100g/L，不必输血；Hb70g/L的急性贫血，输注浓缩红细胞；4Hb在70~100g/L之间时，根据患者的代偿能力、一般情况和其他脏器病变情况考虑输血指征。2．贫血或低蛋白血症慢性失血；红细胞破坏增加；白蛋白合成不足。3．严重感染全身性严重感染；脓毒症；恶性肿瘤化疗后继发难治感染。扩展内容：输注粒细胞指征需以下三个条件同时具备中性粒细胞绝对值0.5×109/L；有严重的细菌感染；强力抗菌素治疗48小时无效4．凝血机制障碍血友病人：Ⅷ因子或抗血友病因子纤维蛋白原缺乏：纤维蛋白原或冷沉淀血小板减少：补充血小板二、输血的途径与速度1．途径：①外周静脉；②中心静脉2．速度：依病情而定，大出血者需快，心衰者须慢。3．加温、过滤：使低温沉淀蛋白融化，降低血液粘度；过滤可减少不溶成分的输入而造成肺损伤;三、注意事项1．严格核对血型和血交叉结果；2．检查血袋包装、保存时间；3．禁止滥加药物；4．尽快输用，保留血袋2h；5．注意观察输血反应。第三节并发症及其防治输血一般是安全的，但有时可能出现各种不良反应和并发症，发生率可达12%，严重者可危及病人生命，必须采取有效的措施预防。临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类。早期并发症发生在血液输入时或与大量输血有关，而晚期并发症则在输血结束一段时间后才发生，主要指输血传播的疾病（见表）。一、与血液输入有关的并发症1．非溶血性发热反应是最常见的输血不良反应，发生率约10%，多发生在输血后1～2小时内，往5往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39～40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。持续时间少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。但要注意其他反应鉴别，因为其他输血反应也可首先表现为发热。主要原因有：①免疫反应：受血者体内存在对抗供血者白细胞抗原的凝集素、白细胞抗HLA抗体、粒细胞特异抗体及血小板抗体，并与输血时输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。反复输血病人或经产妇更常见。②致热原：如异体蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染了保存液或输血用具，当输入人体后即可引起发热反应。预防措施：采用无热原技术配制保存液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或用一次性使用的输血器，以去除或避免含有致热原。选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过器血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。发热发应发生后，要立即减慢输血速度，严重者须停止输血。同时给予解热镇痛药和镇静药对症处理，如阿司匹林1g，必要时可重复给一次。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或度冷丁50mg。抗组胺药物对发热反应无预防作用。2．变态(过敏)反应变态反应的发生率仅次于发热反应，主要表现为皮肤红斑，寻麻疹和瘙痒，由血浆蛋白引起的免疫性抗原抗体反应有关。处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如30分钟内症状无改善，须停止输血，并进一步查找原因。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立即发生者。这类病人大多缺乏IgA，但由于过去输血或妊娠产生同种免疫生成特异性抗IgA抗体。输血时这些抗体与输入的抗原发生抗原抗体反应形成免疫复合物，并使补体活化和血管活性物质释放而导致过敏反应发生。主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、脸色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等，可危及生命。治疗上首先立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，给予抗过敏药物，如苯海拉明25mg，异丙嗪25mg，地塞米松5mg静脉注射，呼吸困难者作气管插管或切开，以防止窒息。休克病人静脉给予多巴胺或苯肾上腺素或肾上腺素支持循环。3.溶血反应这是最严重的并发症，绝大多数是免疫性的，即由输入ABO血型不合的血液所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过度破坏红细胞等。典型症状是输入十几毫升后，即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、休克、血红蛋白尿、肾功能衰竭及异常出血等，死亡率极高。麻醉中的手术病人最早的征象是伤口渗血和低血压。怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆呈黄色澄清半透明；只要输入异型血超过8～10ml，血浆游离血红蛋白增至25%，血浆即呈粉红色，可协作诊断。观察病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。对供血者和受血者输血前后血样本重新作血型化验和交叉配血试验，同时作细菌涂片和培养，排除细菌污染反应。此外，还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。6预防主要在于加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名，血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。治疗重点是：①抗休克，静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐或5%白蛋白等纠正低血容量，维持血压，同时纠正电解质失调和酸中毒。溶血原因查明后，可输同型新鲜血液，以补充凝血因子和纠正溶血性贫血，②保护肾功能，静脉滴注5%碳酸氢钠250ml，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20%甘露醇利尿，防止肾功能衰竭。后期如出现无尿、氮质血症或高钾血症者，可予腹膜或血液透析。③防治弥漫性血管内凝血（DIC），输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素防止DIC。④换血疗法，能去除循环中不合的红细胞、抗原-抗体复合物及其它有害物质。延迟性溶血反应发生在输血后7～14天，主要是由于输入未被发现的抗体所引起。主要症状是不明原因的发热和贫血，也常见黄疸和血红蛋白尿。一般并不严重，经上述方法处理后，多可以治愈。4、细菌污染反应较少见，发病率为1%～5%，但后果严重。污染血液的细菌种类繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰氏阴性细菌，如大肠杆菌。这类细菌可在4～6℃冷藏温度中迅速滋生。如果污染菌为非致病性，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10～20ml，也可立刻发生休克。低温冷藏条件下生长的革兰氏阴性杆菌，其内毒素所致的休克和DIC尤为严重。患者表现为烦躁不安、剧烈寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时取病人和血袋血进行细菌培养。必要时对病人的血、尿重复作多次培养。预防措施是从采血到输