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小细胞肺癌的治疗2012年NCCN指南小细胞肺癌（SCLC）是肺癌的一个未分化癌分型，在肺癌中所占的比例约20.25%，小细胞肺癌分为局限期和广泛期，大多数小细胞肺癌诊断时已为广泛期，局限期最多占1/3。WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细胞型三种。该病男性多发于女性；发病部位以大支气管（中心型）居多。临床特点为：肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。小细胞肺癌的分期1.Tx原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。2.T0没有原发肿瘤的证据3.Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。4.T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。5.T2：癌症具有以下一个或者多个特征：（1）大于3cm（2）累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。（3）已经扩散到脏层胸膜（4）癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎6.T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：（1）扩散到胸壁、膈肌、纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。（2）累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm，但未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。7.T4：癌症具有以下一个或者多个特征：(1)扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。(2)同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节(3)有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。1.Nx：区域淋巴结不能评估。2.N0：癌症没有扩散到淋巴结3.N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。4.N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结5.N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧斜角肌及锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。1.Mx远处转移不能评估2.M0无远处转移3.M1有远处转移，癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。小细胞肺癌分期:综合分期与TNM分期1.0期：Tis（原位癌）；N0；M02.IA期：T1；N0；M03.IB期：T2；N0；M04.IIA期：T1；N1；M05.IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M06.IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M07.IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M08.IV期：任何T；任何N；M1局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其区域淋巴结，包括同侧肺门淋巴结、同侧纵隔淋巴结、同侧锁骨上淋巴结。同侧胸水不论细胞学是否阳性，局限期也可以简单理解为肿瘤局限于一个可接受的放射野所能包括的范围。广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个射野所包括。心包、双侧肺间质受累属广泛期。小细胞肺癌或小细胞和非小细胞混合癌全面的检查局限期广泛期局限期1、如果在胸部X线中看到了胸腔积液，应该行胸腔穿刺，如果胸腔穿刺无阳性结果，建议行胸腔镜检查。2、肺功能检查3、骨X线异常时需要进一步行骨扫描或PETCT4、磁共振确定骨头的损害，如果X线认为无转移5、一部分病人需要做骨髓活检临床分期T1-2,N0局限期分期超过T1-2,N0骨髓穿刺或骨扫描认为有转移PET检查纵隔镜或外科手术及内视镜分期见广泛期的治疗小细胞癌的分期与治疗（2010年NCCN指南）诊断基线评估分期分期进一步检查NSCL-1NSCL-2临床分期T1-2,N0纵隔无转移纵隔有转移叶切除术和纵隔淋巴结活检N0化疗化疗同步化疗+纵隔放疗好的身体状态（ps0-2）差的ps3-4由肺癌所致差的ps3-4不由肺癌所致化疗+同步胸部放疗化疗+-放疗个体化治疗包括支持治疗检测结果初始治疗NSCL-3局限期分期超过T1-2,N0好的身体状态（ps0-2）化疗+同步放疗（Ⅰ类）差的ps3-4由肺癌所致化疗+-放疗差的ps3-4不由肺癌所致个体化治疗包括支持治疗初始治疗NSCL-3广泛期如果骨X线显示异常需要在骨扫描或PET上证实广泛期无局部症状或脑转移联合化疗包括支持治疗差的ps3-4严重衰弱个体治疗包括支持治疗或化疗广泛期有局部症状上腔静脉综合症大叶肺阻塞骨转移化疗+-放疗以控制骨质破坏等局部症状脊髓受压在化疗前放疗控制局部症状，除非需要立即全身治疗广泛期有脑转移无症状的有症状的先行化疗，化疗后行全脑放疗化疗前行全脑放疗，除非需立即行全身系统治疗分期进一步检查初始治疗NSCL-4在初始治疗后疗效评价:1肺功能检查（如尚未检查）2纤维支气管镜3纵隔镜（2B类）4脑MRI脊柱+胸廓入口5MRI(临近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤)完全或部分缓解局限或广泛的疾病:PCI治疗稳定初次疾病进展1、初始治疗痊愈后：随访2-3月/次第1年3-4月/次第2-3年4-6月/次第4-5年每次随访需做常规检查2、在随访2年后出现的新的肺结节需重新按照初始方案治疗3、戒烟复发看二线方案看后来的治疗初始治疗后评价疗效辅助治疗监测NSCL-5复发进一步化疗或临床试验或缓解症状包括局部放疗继续治疗至最大疗效或治疗抵抗或不可耐受的副作用临床试验或缓解症状包括局部放疗疾病初次进展进一步化疗或临床试验或缓解症状包括局部放疗疾病进展进一步治疗NSCL-6肺神经内分泌肿瘤的治疗活检高级别的神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌）按非小细胞规范治疗低级别的神经内分泌癌（典型类癌）中级别的神经内分泌癌（非典型类癌）小细胞与非小细胞混合癌各种检查明确分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb、Ⅳ期或不能切除的手术治疗：肺叶切除术或其他结构切除+纵隔淋巴结清扫或取样低级别中级别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期观察Ⅰ期观察Ⅱ、Ⅲ期化疗/放疗(2B类)系统治疗按小细胞规范治疗病理检查处理临床分期/治疗病理分级进一步治疗LNT-1局限期：EP方案顺铂60mg/m2d1;VP-16120mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1;VP-16100mg/m2d1,2,3EC方案卡铂AUC5,6;VP-16100mg/m2d1,2,3采用化疗+放疗，推荐采用顺铂/VP-16广泛期小细胞肺癌的治疗：（最多4-6个周期）EP方案顺铂75mg/m2d1;VP-16100mg/m2d1,2,3顺铂80mg/m2d1;VP-1680mg/m2d1,2,3顺铂25mg/m2d1,2,3;VP-1680mg/m2d1,2,3EC方案卡铂AUC5,6;VP-16100mg/m2d1,2,3CAV方案环磷酰胺1000mg/m2d1；阿霉素45mg/m2d1；长春新碱1.4mg/m2d1；（2B类）顺铂60mg/m2d1;伊利替康60mg/m2d1,8,15顺铂30mg/m2d1;伊利替康65mg/m2d1,8卡铂AUC5;伊利替康50mg/m2d1,8,15进一步化学治疗1、临床试验2、3个月内复发且体质较好者，为难治型SCLC，可考虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、健择（吉西他滨）及异环磷酰胺、伊利替康、拓扑替康3、肿瘤复发超过3个月以上6个月以内，为敏感型SCLC，拓扑替康单药治疗是标准方案，也可考虑应用CPT-11、健择、紫杉醇、口服VP-16或长春瑞滨4、肿瘤复发超过6个月以上者，仍可维持一线治疗方案