尿路感染的诊治进展

尿路感染的诊治进展尿路感染的定义大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真菌真滴虫、支原体、病毒等。炎性细胞不典型表现：尿液无菌无症状几个重要概念-1上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输尿管返流等复杂因素。非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。几个重要概念-2有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。病因和发病机制-1致病菌：常见菌：乳酸杆菌、α-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生长繁殖”。尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染罕见，偶见于复杂性尿感经验判断大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感β链球菌：新生儿的感染金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。绿脓杆菌：尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。病因和发病机制-1感染途径：上行感染：尿道口细菌尿道膀胱输尿管肾脏。以大肠杆菌最常见。血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时病因和发病机制-2机体抗病能力：尿路通畅时1、尿液冲洗作用。2、前列腺液杀菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。病因和发病机制-3易感因素：尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。器械使用和妊娠：机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。尿道内及尿道口周围炎症病灶遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。病因和发病机制-4细菌的致病力特殊的血清型：如大肠杆菌O、K、H对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。流行病学育龄已婚女性最多见未婚女性2%已婚女性5%孕妇7%青年男性极少（50岁）老年女性、男性10%近年发病率升高青年人性病耐药菌株增加病理解剖急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。临床表现膀胱炎占尿路感染的60%尿路局部表现，无全身感染症状。常有白细胞尿，30%有血尿。大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%急性肾盂肾炎1.全身感染性症状2.尿路刺激症状3.腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。4.白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型5.血WBC升高，血培养可阳性6.一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。7.试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。8.致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能无症状细菌尿隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状老年人、孕妇、慢性病人易发生慢性肾盂肾炎肾盂肾炎病程半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：1）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。3）肾小管功能持续性损害实验室及其他检查-1（一）尿常规：尿沉渣白细胞≥5个/HP。（二）尿细菌学检查：1、尿培养临床意义：（1）细菌尿：≥105/ml（2）可疑阳性：104~105/ml（3）污染：＜104/ml2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。实验室及其他检查-23、尿涂片镜检细菌：未经沉淀中段尿—滴，油镜找细菌，平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。4、细菌等检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：①中段尿收集不合标准，白带污染。②室温放置超过1小时。③技术错误。假阴性见于：①7天内用过抗菌素。②尿液在膀胱内停留时间不足6小时。③尿标本内混有消毒药。实验室及其他检查-3（三）其它实验检查：急性肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。（四）影像学检查：1、B超：可确定有无梗阻、结石。2、IVP：适应症：复发的尿感。复杂性尿感。疑为肾盂肾炎。感染持续存在。小儿反复尿感，男性首次尿感亦应作IVP。诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。真性细菌尿：①膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。②清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml。若无尿感症状，要求2次菌落均≥105/ml，且为同一菌种，才可诊断。临床可拟诊为尿感若女性尿路刺激症，且尿WBC增多，可疑为尿感。如果尿细菌定量培养≥102/ml，且为常见致病菌则可拟诊为尿感尿感的定位诊断膀胱炎：①尿路刺激征。②3天抗菌疗法治愈。肾盂肾炎：①尿路刺激征。②全身症状，发热.38℃，肾区叩痛，血WBC高。③3天抗菌疗法复发者。鉴别诊断-1（一）慢性肾盂肾炎：1、影像学检查有肾盏、肾盂的变形、瘢痕形成。2、慢性间质性肾炎表现。（二）肾结核：1、血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。2、一般抗生素治疗无效。3、尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。4、IVP：肾盂、肾盏变形、积水。5、结核菌素试验阳性；血清结核菌抗体阳性。6、肾外结核病灶鉴别诊断-2（三）尿道综合征：有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，由支原体、衣原体、感染所致，占75%。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与过敏、精神因素有关，占25%。治疗尿感疗效评定标准：–见效：治疗后复查细菌尿阴转。–治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，停药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原发尿感已治愈。–治疗失败：治疗后仍持续存在细菌尿或在追踪期间内复发治疗的抗生素选择头孢菌素、氨苄、羟氨苄青霉素耐药25%,不宜作一线药单独用，肾盂肾炎要合用氨基糖甙类SMZco较好奎诺酮类好用于复杂尿感三代头孢只用于复杂尿感、绿脓杆菌给药途径中、重度肾盂肾炎静脉给药轻度口服，或第一天静脉用后改口服分型治疗膀胱炎肾盂肾炎复杂性尿感男性尿感再发性尿感老年病人无症状性细菌尿移植后尿感急性膀胱炎1、初诊用药：3天疗法。2、复诊时处理：（1）无尿路刺激征，仍需尿培养：①尿培养阴性：1月后再复诊1次。②尿培养阳性：若为同一种致病菌，为尿感复发。可能是隐匿性肾盂肾炎，予14天疗程，据药敏用药。（2）感染性尿道综合征。予大环内酯类药物，如阿奇霉素。（3）非感染性尿道综合征：无细菌尿也无白细胞尿。急性肾盂肾炎–轻型急性肾盂肾炎：14天疗程，口服用药–较严重的肾盂肾炎：静脉用药2周疗程，多为复杂性肾盂肾炎。–重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G—杆菌。宜静脉联合用药，尽快影像学检查；纠正尿路不畅因素。复杂性尿感凡是有尿感症状，尿中有WBC或细菌尿者均需抗菌治疗4~6周。再发性尿感发作时短程抗菌治疗，停药7天后复查。1）如为重新感染，表示尿路防御能力差，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，可用半年乃至1~2年或更长。2）如为复发，考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。男性尿感50岁，前列腺增生，治疗与复杂性尿感相同，抗生素4~6周。50岁，应少见，常伴慢性细菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治疗12~18周如再发，1）再给上述治疗。2）长疗程低剂量抑菌疗法。无症状性细菌尿非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。学龄前儿童，要予治疗。老年人不予治疗，与寿命无关。尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。留置导尿管的尿路感染有症状者给予强力抗生素治疗，并更换导尿管。无症状细菌尿者，导管拔除后再治疗。老年人尿感残余尿量增多尿路抵抗力下降反复发作者可给小剂量雌激素橙汁、草莓汁可减少发作防止便秘，可减少尿感复发男性病人有艾滋病、同性恋者，按急性肾盂肾炎治疗10~14天。无症状菌尿者，多数主张出现症状后再治。肾移植后尿感可无症状，但后果严重按肾盂肾炎治疗10~14天可延长疗程尿路感染的并发症肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可致败血症及急性肾衰。肾周脓肿：G—杆菌，常有糖尿病、结石等易感因素。预后急性非复杂性尿感：–90%可治愈。急性复杂性尿感：治愈率低。必须纠正易感因素，否则很难治愈。演变为慢性肾盂肾炎：发生于复杂性尿感。预防1、饮水，勤排尿。2、会阴部清洁。3、尽量避免器械检查及留置导尿管。4、膀胱——输尿管返流等：二次排尿。5、与性生活有关的反复发作的尿感：性交后即排尿，并服用一次常用量抗菌药。病例讨论-129岁，男性。反复腰部胀痛，伴低热、尿频、尿痛7月。初诊：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10抗生素治疗9天，症状完全消失。3月后复发，自服消炎药好转，并服分清五淋丸1个月，未复查尿常规。1周前因劳累后又出现乏力、腰部胀痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院诊为前列腺炎，抗生素治疗不佳。以蛋白尿待查收入院查体：消廋体形，尿渗压600mOsm/L，尿WBC5~7/HP,RBC0~1/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116Ccr87.1，双肾体积增大，实质回声增强，轮廓清楚，前列腺不大。讨论尿路感染：肾盂肾炎，前列腺和尿路持续性蛋白尿：肾实质损害继发性肾损害：SLE、HSPN、乙肝、药物性、遗传性。蛋白尿合并肾性糖尿：小管间质性损害，马兜铃酸肾病不能排除。肾活检光镜：肾小球细胞数不多，无粘连，毛细血管腔开放，未见嗜复红蛋白沉积，小管无萎缩，间质无纤维化及炎细胞浸润，间质血管壁未见明显异常。荧光：阴性。静脉肾盂造影双侧肾盏向前旋转，双肾盂呈壶腹状，肾盂肾盏内未见充盈缺损及破坏征象，双侧输尿管及膀胱未见异常。诊断为：双肾旋转不良病例讨论-245岁，男性。发现血压高1月余：150/100mmHg无腰痛、血尿尿常规检查：Upr（—），BLD（—），WBC2~3/HPB超未做ACEI治疗半年后贫血、SCr600umol/l