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1第三章胸部一、重点内容女性乳房、肋间血管神经、胸膜腔及窦的构成、胸膜顶及各胸膜窦、肺根、动脉导管三角、心包、胸导管。二、难点内容胸膜及肺的体表投影；心包各窦、纵隔。三、试题解析(一)单项选择题1、肩胛线是指：A经肩胛骨外侧角所作的垂直线B两臂下垂时经肩胛骨外侧角所作的垂直线C经肩胛骨下角所作的垂直线D两臂下垂时经肩胛骨下角所作的垂直线E、经肩胛骨内侧缘所作的垂直线[考核要点]肩胛线的定义[常见错误]B、C[错误解析]B答案错选原因是没有准确把握肩胛线是双臂下垂时经肩胛骨下角所作的垂直线。C答案选错是忽略了作肩胛线必须在双臂下垂的前提下。[临床要点]两侧肩胛冈内侧端的连线，平第3胸椎棘突；两侧髂后上棘的连线平第2骶椎棘突；两肩胛骨下角的连线，平对第7胸椎棘突。临床上常据此在麻醉中记数椎间隙。[正确答案]D2、关于胸骨角平面的意义，下列哪项是错误的？A两侧平对第二肋软骨，是计数肋骨的标志B平食管的第二狭窄处C肺根位于此平面D纵隔分为上、下纵隔的分界平面E气管分为左、右主支气管处[考核要点]胸骨角的体表标志[常见错误]B、D[错误解析]胸骨角作为胸部重要的体表标志，它两侧连接第二肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志，它平主动脉弓的起止端、气管杈、左主支气管与食管交叉处、第4胸椎体下缘以及胸导管由右转向左行的部位。左主支气管与食管交叉处正是食管第二狭窄处。D答案错选是忽视了经胸角与第4胸椎下缘的平角正是上、下纵隔的分界面。肺根前方平对第2～4肋间隙前端，后方平第4～6胸椎高度，可见肺根位于胸骨角平面以下。故C错误。[临床要点]临床上常以胸骨角所连第二肋开始计数肋和肋间隙以此来定位病变部或麻醉平面。[正确答案]C3、关于肋间神经的叙述，下列哪项是错误的？2A共11对B肌支仅支配肋间肌C肋间神经皮支的分布有明显的节段性D第二肋间神经外侧皮支为肋间臂神经E位于相应的肋间隙中[考核要点]肋间神经的分布、支配关系[常见错误]A[错误解析]肋有12对，肋间神经共11对。A答案错选是误认为肋间神经与肋的数目是相等的。肋间神经中的下5对肋间神经和肋下神经除支配肋间肌外，其末支自胸壁进入腹壁，分布于腹肌的前内侧群和腹壁皮肤。故B的说法是错误的。[临床要点]在肋弓附近作手术切口时应注意保护下5对肋间神经和肋下神经，以免引起部分腹肌瘫痪，严重者可导致腹外疝。[正确答案]B4、剑肋角是：A两侧肋弓与胸骨体构成的角B两侧肋弓向下开放的角C胸骨与肋弓的交角D剑突与肋弓的交角E胸骨体与剑突的交角[考核要点]剑肋角的概念[常见错误]A[错误解析]两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角，剑突与肋弓构成剑肋角，A答案错选原因是将剑肋角与胸骨下角的概念相混淆，且对胸骨下角的概念准确性把握不够，错把剑胸结合当成胸骨体。[临床要点]右侧胸膜下界较左侧略低，右胸膜下界跨过右剑肋角者约占1/3，故心包穿刺常在左剑肋角处进行较为安全，以免刺破胸膜产生气胸。[正确答案]D5、关于肋间隙的叙述，下列哪项是正确的？A共12对肋间隙B下位肋间隙较宽C肋间隙内走行有肋间后血管及肋间神经D肋间后静脉注入奇静脉E肋间后动脉都来自胸主动脉[考核要点]肋间隙内容及其起止点。[常见错误]A、D、E[错误解析]胸廓共有12对肋，但第一肋位置位于锁骨后方，正常时我们在体表不能触及，故锁骨下我们能触到的是第2肋，所以12对肋之间形成11对肋间隙，前部较后部宽，上位肋间隙比下位肋间隙宽。肋间后静脉在脊柱两侧分别注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，三者各有其收集范围。A答案错选原因就是忽略了第1肋与第2肋构成第1个肋间隙，因此，12对肋构成11对肋间隙。D答案错选原因是忽略了左侧肋间后静脉分别注入半奇静脉和副半奇静脉。E答案错选原因是忘记了分布于第1、2肋间隙的最上肋间动脉起自肋颈干。[临床要点]分布于肋间隙浅层的肋间外肌，肌纤维自后上方斜向前下方。手术中切除肋骨剥离骨膜时，应注意循肋间外肌的肌纤维方向。沿肋骨上缘应由后向3前剥离，沿肋骨下缘应由前向后剥离。[正确答案]C6、关于肋间神经的皮支分布范围，下列哪项是正确的？A第2肋间神经分布于颈静脉切迹平面的皮肤B第4肋间神经分布于胸骨角平面的皮肤C第6肋间神经分布于乳头平面的皮肤D第8肋间神经分布于剑胸结合平面的皮肤E第10肋间神经分布于脐平面的皮肤[考核要点]肋间神经皮支的节段性分布规律[常见错误]B、C、D[错误解析]T2-胸部角平面，T4-乳头平面，T6-剑突平面，T8-肋弓平面，T10-脐平面。造成B、C、D答案错选的原因就是没记准肋间神经节段性分布的平面。[临床要点]临床上常根据肋间神经皮支的节段性分布特点，有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。[正确答案]E7、乳房外侧部淋巴回流的主要途径是注入：A胸肌淋巴结B胸肌间淋巴结C胸骨旁淋巴结D锁骨上淋巴结E纵隔前淋巴结[考核要点]乳房淋巴回流的主要途径[常见错误]B、D[错误解析]乳房淋巴回流主要注入腋淋巴结，其次是胸骨旁淋巴结，而乳房各部分又都回流到相应的淋巴结群。B答案错选原因是没有搞清胸肌淋巴结和胸肌间淋巴结的具体位置，胸肌淋巴结是位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，属于腋淋巴结，收纳乳房外侧部和中央部的淋巴回流。而胸肌间淋巴结是位于胸大、小肌之间，不属于腋淋巴结，收纳乳房深部的淋巴回流。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。[临床要点]因乳房淋巴回流主要注入腋淋巴结，故临床发现乳房肿块时，常检查腋窝淋巴结是否肿大，同时也应检查锁骨上淋巴结，若发现肿大，则乳癌的可能性极大。[正确答案]A8、在乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”畸形是因为损伤了：A胸外侧神经B锁骨上神经C胸背神经D胸长神经E胸内侧神经[考核要点]胸壁肌肉的神经支配关系[常见错误]C[错误解析]胸内、外侧神经分别起自臂丛的内侧束和外侧束，二者共同支配胸大、小肌，其损伤后可导致胸大、小肌瘫痪。C答案错选原因混淆了胸背神经与胸长神经的支配关系，起自臂丛后束的胸背神经支配背阔肌，而起自臂丛锁骨上4部的胸长神经支配前锯肌，前锯肌止于肩胛骨的内侧缘，当胸长神经受损导致前锯肌瘫痪，此时患侧上肢不仅不能高举过头，肩胛骨不能紧贴胸廓，其下角和内侧缘反而翘起，称“翼状肩”。[临床要点]见多选题第11题的临床要点。[正确答案]D9、关于乳房的叙述，下列哪项是正确的？A位于深筋膜内B位于浅、深筋膜之间C有5～10根输乳管D乳房悬韧带（cooper韧带）的一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层E胸肌筋膜与胸大肌之间的间隙，称乳房后隙[考核要点]乳房的位置和结构[常见错误]A、B、C、E[错误解析]乳房位于胸壁浅筋膜的浅层与深层之间，有15～20个乳腺叶，每叶各连有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，A、B答案错选的原因就是对乳房的位置把握不准确，E答案错选的原因是没有注意到乳房与胸肌筋膜之间的间隙才是乳房后隙，而胸大、小肌之间的间隙，称胸肌间隙。[临床要点]正因为输乳输乳管呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应做放射状切口，以免损伤输乳管，乳癌时当癌肿侵及乳房悬韧带使其紧张时，可引起韧带附着的局部皮肤出现凹陷.。[正确答案]D10、自肋角向前，肋间后血管和肋间神经的位置排列关系，正确的是：A动脉、静脉、神经B神经、动脉、静脉C静脉、动脉、神经D动脉、神经、静脉E静脉、神经、动脉[考核要点]肋间血管神经的排列顺序。[常见错误]A[错误解析]肋间后血管和肋间神经的主干在肋角处各发出一小分支，由肋角处向前，主干沿上位肋骨的肋沟前行，三者的小分支组成的血管神经沿下位肋上缘前行，在肋沟内，血管神经的排列顺序自上而下为静脉、动脉和神经。A答案错选的原因是没有记清三者的排列顺序。[临床要点]根据肋角前方肋间血管神经分为两束走行在肋间隙的上下缘，故在肋间隙前方进行胸膜腔穿刺时，应于肋间隙中间进针，以免损伤肋间血管神经。[正确答案]C11、关于腰肋三角的叙述，下列哪项是正确的？A内脏大神经穿过B奇静脉穿过C胸廓内血管通过D下腔静脉通过E其前方与肾的后面相邻[考核要点]腰肋三角的位置及毗邻5[常见错误]A、B[错误解析]腰肋三角位于膈的腰部和肋部之间，三角形，尖向上，底为第12肋，三角前方与肾后面相邻，后方有肋隔隐窝。A答案错选原因是只注意到内脏大神经经过膈肌，但其穿过的是膈脚（膈腰部中间份纤维）至腹腔终于腹腔神经节，B答案错选原因同A一样忽略了奇静脉是自右膈脚处起自右腰升静脉，经膈的右内侧脚和中央脚之间进入胸腔。[临床要点]在腰肋三角内，膈缺乏肌纤维，上面仅覆以膈胸膜筋膜和膈胸膜，下面仅覆以膈筋膜和腹膜，形成膈的薄弱区，肾手术时应注意避免撕破此处胸膜，以免发生气胸。[正确答案]E12、在胸外侧壁，肋间神经位于：A肋间外肌与肋间内肌之间B肋间外膜与肋间内肌之间C肋间外肌与肋间内膜之间D肋间内膜与胸内筋膜之间E肋间内肌与肋间最内肌之间[考核要点]肋间神经的走行层次[常见错误]A、D[错误解析]首先我们明确肋间最内肌存在于肋间隙中1/3份，肋间血管神经走行于肋间内肌和肋间最内肌之间。A答案选错原因是忽视了肋间最内肌的存在。D答案错选的原因是虽然注意到肋间内肌在肋角处向后续为肋间内膜，错误地将肋间血管神经在肋角后方走行在肋间内膜与胸内筋膜之间当作在肋间隙中份的走行层次，忽略了本题的前提是在胸外侧壁，即限定了肋间隙中1/3这一特定区域。[临床要点]由于肋间隙前后、份没有肋间最内肌，肋间神经在此部邻贴于壁胸膜的外面，胸膜炎可刺激肋间神经产生明显的疼痛。[正确答案]E13、关于右肺根：A前方有奇静脉B前方有右迷走神经C下方有奇静脉D前方有右心包膈血管E上方有食管[考核要点]右肺根的毗邻[常见错误]A、B[错误解析]右肺根前方有右膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带，后上方有奇静脉勾绕。[临床要点]见论述题第7题的临床要点。[正确答案]D14、动脉导管三角A前界为左迷走神经B后界为左膈神经C后界为左喉返神经D下界为肺动脉干6E内有心浅丛[考核要点]动脉导管三角的构成[常见错误]C、D[错误解析]以前界左膈神经，后界左迷走神经，下界左肺动脉，三者共同围成动脉导管三角，内有动脉韧带，左喉返神经和心浅丛。D答案错选原因是将肺动脉干当成了左肺动脉。[临床要点]在行动脉导管未闭手术时，动脉导管三角是手术中寻找动脉导管的标志，辨认动脉导管三角的境界尤为重要，术中游离肺动脉端时，应将心包后壁推向前方，以免损伤心包。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端，故手术时需轻轻游离和牵拉左喉返神经以便充分暴露动脉导管和避免神经损伤。[正确答案]E15、关于胸膜的神经分布，下列哪项是错误的？A脏胸膜由心丛的内脏感觉神经分布B壁胸膜由躯体感觉神经分布C肋胸膜、膈胸膜周围部由肋间神经分布D纵隔胸膜由膈神经分支分布E膈胸膜中央部和胸膜顶由膈神经分支分布[考核要点]脏壁胸膜的神经分布[常见错误]C[错误解析]脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经分布，对触摸和冷热等刺激不敏感，但对牵拉刺激敏感。壁胸膜由脊神经的躯干感觉神经分布，对机械性刺激敏感，外伤或炎症可引起剧烈疼痛。肋间神经分布于肋胸膜和膈胸膜周围部。膈神经分布于胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央部。C答案错选原因是误认为膈胸膜周围部和中央部一样均由膈神经分布。[临床要点]因肋间神经分布于肋胸膜和膈胸膜周围部，该处胸膜受到刺激时疼痛沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。一般认为，右膈神经的感觉纤维可分布到肝、胆囊和胆道系统。因此当肝和胆囊有炎症时可在右肩部出现牵涉性疼痛。[正确答案]A16、主动脉裂孔有胸主动脉通过外，还有下列哪一结构通过？A交感干B奇静脉C膈神经D迷走神经E胸导管[考核要点]穿经主动脉裂孔的结构[常见错误]C、D[错误解析]主动脉裂孔在膈左、右脚和脊柱之间，平第12胸椎，有胸主动脉和胸导管通过。右膈神经的分支是随下腔静脉经腔静脉孔，而迷走神经前、后干是穿经食管裂孔进入腹腔。[临床要点]见单选题第43题的临床要点。[正确答案]E17、膈的食管裂孔平对：A第8胸椎B第9胸椎7C第10胸椎D第11胸椎E第12胸椎[考核要点]胸裂孔的位置[常见错误]A、E[