大直径陶瓷-陶瓷全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变

大直径陶瓷－陶瓷全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病变【摘要】目的评价应用大直径陶瓷-陶瓷股骨头人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎（AS）髋关节病变的早期临床疗效。方法对25例（40髋）AS累及髋关节的患者行大直径陶瓷-陶瓷股骨头人工全髋关节置换术，术后定期随访，比较手术前后髋关节屈伸活动度、Harris评分及影像学变化。结果本组2例因骨质疏松术中出现股骨近端骨折，用钢丝捆绑，8周复查骨折愈合。患者均获随访，术后平均随访1.8年（1～4年），髋关节屈伸活动度由术前平均为（27.5±18.6）°上升为术后（89.3±15.4）°，Harris评分由术前（31.2±10.8）分上升为术后（91.7±12.5）分。无感染、关节脱位、深静脉血栓形成等并发症发生，X线检查无假体松动和移位。异位骨化3例，Brooker1级2例，Brooker2级1例。结论大直径陶瓷－陶瓷全髋关节置换术治疗AS髋关节病变能够明显缓解患者症状，改善关节功能，近期疗效满意。【关键词】关节成形术，置换，髋；脊柱炎，强直性；陶瓷制品Theshort-termoutcomeoflarge-diameterceramic-on-ceramicfemoralheadprothesisforankylosingspondylitis【Abstract】ObjectiveToevaluatetheshorttermclinicaloutcomeoflarge-diameterceramic-on-ceramicfemoralheadprothesisforankylosingspondylitis.Methods25patients(with40hips)wereperformedwithlarge-diameterceramic-on-ceramicfemoralheadprothesis,andallpatientswerefollowedup.Thepreoperativeandpostoperativemotionofhipjointinflexion,HarrisscoreandX-rayexaminationwerecompared.ResultsIntraoperatively,2patientssufferingfromproximalfemurfractureduetosevereosteoporosisweretreatedwithsteelwirefixation,andthefractureswerehealed8weekslater.Allthepatientswerefollowedupforaverage1.8years(rangingfrom1to4years).Themotionofhipjointinflexionincreasedfrom（27.5±18.6）°preoperativeto（89.3±15.4）°postoperative,andtheaverageHarrishipscoreincreasedfrom（31.2±10.8）preoperativeto（91.7±12.5）postoperative.Therewerenocomplicationssuchasinfection,dislocationanddeepveinthrombosis.AllcaseshadnoprosthesisdisplacementandlooseninginX-ray.Acetabularheterotopicossificationwasseenin3hips,2wereBrookergrade1,1wasgrade2.ConclusionsLarge-diameterceramic-on-ceramicfemoralheadprothesishasagoodshort-termeffectintreatmentofankylosingspondylitis,whichcanrelievesymptomsandimprovejointfunctionsignificantly.【Keywords】Arthroplasty,replacement,hip;Spondylitis,ankylosing;Ceramics强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种血清阴性的结缔组织疾病，好发于年轻男性患者。主要表现为颈、背、腰、臀及髋部的疼痛，病变严重者可出现脊柱和关节畸形，而髋关节是最易受累及的大关节[1]，导致关节活动障碍甚至致残。全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）可以纠正关节畸形，恢复关节功能，提高患者生活质量。但由于此类患者多同时合并脊柱、骨盆畸形，髋部骨质疏松、髋周软组织挛缩，手术难度大，并发症多，术后疗效欠佳。且由于患者多为年轻患者，术后活动量大，假体磨损及脱位风险高。近年来的研究表明，新一代大直径陶瓷－陶瓷全髋关节较以往关节有着更低的磨损率、更长的使用寿命和更低的脱位率[2-3]。本研究对25例（40髋）AS累及髋关节患者进行了THA，取得了较为满意的效果，现报道如下。资料与方法一、一般资料自2009年2月至2013年2月，选取在我科就诊的25例累及髋关节的AS患者，行大直径陶瓷－陶瓷髋关节假体行THA，所有患者均符合1984年修订的AS纽约诊断标准。其中男22例（36髋），女3例（4髋）；平均年龄32.6岁（21～49岁）；病程平均7.4年（4～15年）；左侧16例，右侧10例，双侧7例；随访时间平均1.8年（1～4年）；术前髋关节屈伸活动度平均为（27.5±18.6）°（0～55°）；术前髋关节Harris评分平均为（31.2±10.8）分（25～58分）。术前均征得患者及其家属同意使用大直径陶瓷－陶瓷髋关节假体进行手术。二、关节假体选择所有关节假体均选用Depuy（美国）公司PinnacleTM第四代陶瓷－陶瓷大直径股骨头假体和Corail股骨柄。三、术前准备术前对患者全身情况进行全面评估，包括心肺功能、脊柱、骨盆及髋关节畸形情况等，以确定麻醉方式、假体类型、手术切口及术中假体安装的位置。由于此类患者大多有非甾体类药物使用史，术中、术后可能失血较多，术前常规备血。对1年内有大剂量使用糖皮质激素或正在使用的患者，术前1天、术中、术后3天给予静脉应用氢化可的松50mg各1次，,以防肾上腺危象的发生。四、手术方法术前30分钟内静滴抗生素，麻醉方式均采用全身麻醉，体位均取健侧卧位，手术入路均选取髋前外侧入路，先对关节周围挛缩的软组织进行充分松解，包括髂腰肌、髂胫束等。对于髋关节强直患者，可以在股骨头颈交界处先行截骨，脱位髋关节，然后再行股骨头处理及股骨近端的进一步截骨。术中需正确辨认真臼位置，一般可以按寻找原髋臼缘来确定髋臼位置，如股骨头与髋臼缘完全融合，原髋臼缘就难以发现，需将与骨质紧密结合的关节囊彻底清除，其在髋臼侧的结合处即是原髋臼缘。去除髋臼内软组织，按外展45°、前倾15°磨锉髋臼至软骨下骨水平，选择比最后锉大1mm的髋臼杯，如骨质疏松明显，可加用2枚螺钉固定，以增加初始稳定性。植入陶瓷内衬时应用拇指沿金属杯侧推入，保证内衬与金属杯是同心圆。然后直视下进行梯度股骨髓腔扩髓，安放合适大小的股骨柄假体。选择合适的股骨头试模复位髋关节，检查髋关节活动度及下肢长度，确定无误后安放36mm大直径陶瓷股骨头假体。牵引复位后反复冲洗切口，放置引流管1枚后逐层缝合切口。五、术后处理术后24h内停用抗生素，术后常规应用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，36h内拔除引流管。术后麻醉苏醒后即行踝泵训练及股四头肌练习。如无特殊情况，单髋置换者术后24小时根据患者情况在助行器保护下患肢部分负重下地站立行走，双髋同时置换者术后48小时根据患者情况在助行器保护下患肢部分负重下地站立行走。之后逐渐负重并行关节功能锻炼。如术前患髋活动受限明显，术后第1天起给予下肢CPM功能锻炼，每天2次，每次30min，并逐渐增加活动角度。六、统计学分析应用SPSS15.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用±s表示，组间比较采用配对t检验，P0.05为差异有显著性意义，异位骨化采用Brooker标准分级。结果所有患者均获随访，平均随访时间为1.8年（1～4年），所有患者术后临床症状及髋关节活动度均得到明显改善，末次随访时Harris评分由术前（31.2±10.8）分上升为术后（91.7±12.5）分，差异有统计学意义（t=-22.185，P0.01），髋关节屈伸活动度由术前平均为（27.5±18.6）°上升为术后（89.3±15.4）°，差异有统计学意义（t=-14.385，P0.01）。术后切口均I期愈合，无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及深部感染等并发症发生，术中有2例因骨质疏松出现股骨近端骨折，用钢丝捆绑，8周复查骨折愈合。X线片检查示假体位置良好，无松动、下沉，假体周围均无透亮带，Brooker1级异位骨化2例，Brooker2级异位骨化1例，未影响关节活动。讨论AS是一种常见的结缔组织病，可以累及全身多个关节，有文献报道，约30%的患者病变累及髋关节，其中双侧同时受累者占90%[4]。病变发展到晚期常出现髋关节强直，并伴有脊柱、骨盆畸形，严重的骨质疏松及软组织变形挛缩，导致手术难度增加，术后并发症高。1手术入路选择由于髋关节纤维性或骨性强直、软组织挛缩，术野显露困难，故切口选择非常重要。宋立明等[5]等认为采用改良前外侧切口可直接充分显露术区，彻底松解关节周围尤其是前方挛缩软组织，术后关节功能良好。本组患者亦采取改良前外侧入路，可松解关节前方软组织，如髂腰肌，内收肌挛缩明显者可行内收肌切断术，术后患者髋关节后伸及外展改善明显。2假体类型选择髋关节假体的正确选择也是影响术后关节功能及长期疗效的主要因素之一。AS患者一般来说均存在骨质疏松，为获得初始稳定性，既往多使用骨水泥型假体。但Bourne等[6]通过对124例骨水泥型假体和126例生物型假体进行的20年以上随访，发现生物型假体总生存率、髋臼或股骨假体生存率均高于骨水泥假体。国内陈铿等[7]发现对于AS患者，使用生物型假体行THA术后随访效果满意。AS患者多年龄较轻，且骨水泥型假体不便于将来行翻修手术。本研究患者平均年龄32.6岁，综合考虑患者全身情况后，本组病例均采用生物型假体，如遇患者骨质疏松重或合并股骨近端骨折，可延长下床时间或患肢负重时间，通过随访近期疗效满意。3大直径股骨头及陶瓷界面选择髋关节脱位是THA常见的并发症之一。由于AS患者腰椎后凸畸形，骨盆前倾减少，如果髋臼假体放置时前倾过大，术后易出现撞击导致髋关节前脱位[8]。股骨头脱位所需的髋关节活动度与股骨头假体的直径相关。因此，较大股骨头被用作解决复发性脱位的手术方案之一。大直径股骨头假体的尺寸更接近正常股骨头大小，头颈比例较普通假体更接近正常解剖，因此假体的最大活动范围增大至156°[9]。一些作者报道在使用陶瓷界面的假体中，32mm和36mm大直径球头可以显著降低撞击和脱位的风险，并且与28mm的陶瓷界面相比，大直径球头没有产生额外的磨损。罗勤瑜等[10]发现股骨头直径36mm组与直径28mm组相比，置换后活动范围明显改善，且直径36mm组患者均未因活动范围增加而出现脱位。人工关节无菌性松动亦是THA术后常见并发症之一。其主要原因为假体界面磨损引起的微粒，可能激发局部组织产生过多溶骨性介质，诱发假体周围骨溶解，导致假体松动。假体摩擦界面不同，其无菌性松动的后果也不一样。金属－聚乙烯界面有较高的磨损率，而金属－金属界面虽然减少了磨损，但是与金属离子全身性扩散相关的迟发型超敏反应及长期潜在危险等问题仍未得到解决。而陶瓷材料有较高耐磨、耐压特性，且陶瓷在体内不会解析出金属离子，有良好的化学惰性。目前Depuy（美国）公司Pinnacle第四代氧化锆陶瓷－陶瓷具有高硬度、低摩擦系数、韧性高脆性低的特点，允许使用36mm大直径股骨头假体和更薄的髋臼内衬，以增加活动范围