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2015年广州市大肠癌筛查病理规范广州市第一人民医院杜洪基本概念标本固定、取材及保留时限病理报告内容TNM分期•腺瘤：存在异型增生的上皮。组织学特点：细胞核大、深染、不同程度的核梭形、复层并缺乏极向。根据腺体结构的复杂程度、细胞核分层程度及核异型程度，异型增生分为：低级别和高级别。•腺瘤包括：管状腺瘤、绒毛状腺瘤，管状-绒毛状腺瘤。•非肿瘤性息肉包括：错构瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉）、幼年性息肉及炎性息肉。锯齿状病变定义：形态学具有锯齿状结构的一组异质性上皮病变，包括：增生性息肉（HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）、传统型锯齿状腺瘤（TSA），并非所有的锯齿状病变均易诊断，原因常为取材不足或标本极向不清，此时可诊断为：“锯齿状息肉，无法分类”。增生性息肉•是最常见的锯齿状病变，占所有病变的比例＞75%。多发生于远端结肠，很少多发，为无蒂病变，大小1-5mm，很少＞1cm。依据组织学的微小差别可分为富于杯状细胞的增生性息肉（GCHP）、微泡性增生性息肉（MVHP）和寡黏液型增生性息肉（MPHP）。微泡性增生性息肉最常见，寡黏液型增生性息肉非常罕见。增生性息肉•三种亚型镜下特点：具有锯齿状改变的拉长隐窝，隐窝下1/3为直的，增殖细胞均位于此处，锯齿状结构接近于腔面。无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）•占所有锯齿状息肉的15%-25%，镜下形态与HP类似，细胞温和、隐窝拉长，锯齿状结构明显，多位于隐窝基底部（非腔面）；增殖区不在隐窝基底部，常在其他部位。通常不出现细胞异型增生，如出现可诊断为“伴异型增生的SSA/P”。因为它与普通腺瘤在生物学上不同，从不发生APC基因突变，而是通过MLH1甲基化出现MSI，这类病变可能具有更强的侵袭性。传统型锯齿状腺瘤（TSA）•“锯齿状腺瘤”：所有伴细胞异型增生的锯齿状病变，包括TSA、伴异型增生的SSA/P及一些显示整体锯齿状结构的普通腺瘤。由于可能出现混淆，不推荐使用不加限制的锯齿状腺瘤这一名词。•TSA是包括在内的最独特病变，占所有息肉比例＜1%；特征为具有整体复杂结构与纤维状生长方式，常显示细胞异型性，但与普通腺瘤及伴异型增生的SSA/P不同。传统型锯齿状腺瘤（TSA）•定义：为无蒂生长方式的突出性病变，具有整体复杂的绒毛结构；绒毛被覆高柱状上皮，具有侠长、笔杆样核与嗜酸性胞浆，这种细胞为异型细胞。与普通腺瘤不同，核分裂非常罕见，Ki-67阳性率非常低。高级别上皮内瘤变（highgradeintraepithelialneoplasia）具有腺癌形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，但未穿透粘膜肌层进入粘膜下层，肿瘤无转移的危险性。为了避免过治疗，WHO推荐使用“高级别上皮内瘤变”取代重度异型增生、原位癌(上皮内）和粘膜内癌（浸润固有层）。但在胃肿瘤WHO分类中，粘膜内癌，提示淋巴结转移危险性提高。低级别上皮内瘤变（lowgradeintraepithelialneoplasia）相当于以前轻度异型增生和中度异型增生结肠直肠癌的WHO新定义只有当肿瘤穿透粘膜肌层至粘膜下层时才诊断为癌在肠镜活检小标本，需要灵活掌握癌的标准，对某些病理表述，临床与病理需取得共识。•临床需根据肠镜、病理、影像学和临床表现作出上皮内瘤变或癌的综合判断。当临床与病理判断不一致时，通过会诊取得共识。大肠癌筛查病理报告内容（活检）正常、非进展期腺瘤、进展期腺瘤、伴中重度异型增生的其它病变、腺癌、罕见肿瘤、炎症、炎性息肉等。•进展期腺瘤：腺瘤中伴中、重度异型赠生，或直径≥1cm，或绒毛结构≥25%的腺瘤（绒毛状腺瘤或管状-绒毛状腺瘤）。•癌包括腺癌和其它罕见肿瘤。早期癌指TNM分期T1-2N0M0的癌。其它罕见肿瘤指类癌（神经内分泌肿瘤G1）和胃肠道间质瘤。类癌＜2cm，胃肠道间质瘤＜5cm者，可认为是早期肿瘤。病理类型早期结直肠癌—癌细胞限于黏膜下层（pT1）进展期结直肠癌的大体类型—隆起型、溃疡型、浸润型组织学类型—腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、髓样癌溃疡型浸润型隆起型结直肠癌分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别I级II级高分化管状腺癌乳头状腺癌中分化管状腺癌高级别III级IV级低分化管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌髓样癌标本的固定肠镜活检标本立即固定，肠切除标本半小时内剪开肠管加固定液固定液：10%-13%中性福尔马林固定液量：必须≥所固定标本体积4-10倍固定温度：正常室温固定时间：内镜标本≥6小时≤48小时手术标本≥12小时≤48小时手术标本固定不及时、不充分是普遍存在的问题，请同道们共同努力解决这个问题内镜活检的取材要求核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材每个蜡块内包不超过5粒活检标本将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失内镜下切除的腺瘤取材要求标本必须展平固定于泡沫板，黏膜面向上记录肿瘤大小较大腺瘤，垂直于肠壁每隔0.3厘米平行切开按同一方向包埋，原则上全部取材制片取材组织块体积不大于2X1.5X0.3CM局部切除后标本的固定与切缘标示手术标本取材要求记录肿瘤距远切缘及近切缘的距离(标记远近切缘)肿瘤至少取4块，浸润最深处1块，肿瘤与邻近组织2块。远、近切缘及环周切缘（根据手术医师标记）各1块标本若包含回盲部、肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材，若包含阑尾取三块（环行2块+盲端1块）若是中低位直肠癌根治标本，还要检查肠系膜的完整性，环周切缘是否有癌累及，是评价手术效果指标。关于淋巴结的取材•建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结；如医师未标记淋巴结，则，全部淋巴结均需取材（不少于12枚淋巴结，术前治疗者除外）。直肠系膜完整性的判定直肠系膜锥形缺失CRM完整完整，光滑否深度小于5mm光滑、规则较完整中等块，不规则中等看不见固有肌层不规则不完整小块中等-明显深达固有肌层不规则AB环状切缘（CRM）：手术标本上无腹膜覆盖的表面•升结肠、降结肠、盲肠和上段直肠（仅部分有腹膜覆盖）：建议手术者注明•中、下段直肠：整个切除标本表面均为CRM•横结肠、乙状结肠和盲肠：除非肿瘤侵犯其它相邻器官或组织，标本表面均有腹膜覆盖直肠癌全系膜切除CRM阴性：距离肿瘤边缘1mm中低位直肠癌环周切缘（CRM）整个直肠肿瘤和直肠系膜沿横断面连续做大切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯。若肿瘤浸润最深处距环周切缘的距离小于1mm即为阳性。•肿瘤的边缘距离环周切缘≤1mm者为CRM(+)•CRM(+)是局部复发的高危因素CRM+取材后标本处理原则和保留时限剩余标本的保存—足够的固定液保存，以备重新取材剩余标本处理的时限—建议报告发出一个月后再处理内镜活检标本病理报告内容患者基本信息如有上皮内瘤变，报告分级如有癌变，区分组织学类型（活检小标本所见组织学类型与肠切除标本所见可能不一致）例1（结肠）结肠高分化腺癌。例2（直肠）直肠粘膜内见少许异型细胞排列成腺管状，考虑为直肠腺癌，请结合内镜及影像学综合考虑。例3（乙状结肠）绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变（粘膜内癌），不能排除深层浸润。内镜下切除腺瘤病理报告内容•患者基本信息•肿瘤的大小•上皮内瘤变的分级•如有癌变，报告组织学类型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况(指导治疗)内镜下切除腺瘤病理报告内容•Ⅰ或Ⅱ分化，无脉管浸润，切缘阴性—肠镜下切除已足够，只需术后定期随访•Ⅲ或Ⅳ分化，脉管浸润，切缘阳性—临床需再行外科手术扩大切除范围•切缘阳性—肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘见癌细胞例1（直肠）绒毛状腺瘤恶变为印戒细胞癌，Ⅲ级，浸润黏膜下层，脉管内见有癌栓，切缘见癌累及。例2（结肠）绒毛状腺瘤恶变为高分化腺癌，Ⅰ级，浸润黏膜下层，脉管内未见癌栓，切缘未见癌累及。手术标本病理报告内容•患者基本信息•大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度•肿瘤分化程度（分型、分级）•肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留）•检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目（N分期）手术标本病理报告内容•近端、远端切缘状况•环周切缘状况（在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）•脉管侵犯情况•神经侵犯情况•K-ras基因状态，确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。结直肠癌TNM分期T：TX—原发肿瘤无法评价T0—无原发肿瘤证据Tis—原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1—肿瘤侵犯黏膜下层T2—肿瘤侵犯固有肌层T3—肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a—肿瘤穿透腹膜脏层T4b—肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌TNM分期N:NX—区域淋巴结无法评价N0—无区域淋巴结转移N1—有1～3枚区域淋巴结转移N1a—有1枚区域淋巴结转移N1b—有2～3枚区域淋巴结转移N1c—浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2—有4枚以上区域淋巴结转移结直肠癌TNM分期N2a—4～6枚区域淋巴结转移N2b—7枚及更多区域淋巴结转移M：M0—无远处转移M1—有远处转移M1a—远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b—远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别