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恶性大脑中动脉梗死行改良标准大骨瓣减压术的护理邵梅郭香君（临沂市人民医院山东临沂276002）摘要目的：探讨恶性大脑中动脉梗死围手术期护理方法。方法：对56例恶性大脑中动脉梗死术前抢救、术前准备及术后病情监测、基础护理、并发症护理方面进行回顾性分析和总结。结果：本组术后无严重护理并发症，死亡8例原因为多器官功能衰竭。结论：加强恶性大脑中动脉梗死的围手术期护理是手术成功的关键，可有效提高生存质量。关键词：大脑中动脉梗死，改良标准大骨瓣减压术，围手术期护理恶性大脑中动脉梗死是由大脑中动脉主干阻塞所致的大面积梗死，梗死范围为大脑半球中3/5【1】，临床表现为起病突然，病情危重，昏迷，急骤的颅内压增高。对于部分患者积极内科治疗后病情仍进行性加重，发生脑疝而死亡，去骨瓣减压术能明显降低经内科治疗无效的恶性大脑中动脉梗死，死亡率可降至7.7~8%【2】。传统标准大骨瓣减压术并发症多，我科自1999年11月至2011年11月采取改良标准大骨瓣减压术，治疗恶性大脑中动脉梗死56例，收到良好效果，现将护理体会报告如下。1、资料与方法1.1临床资料本组56例，左侧大脑中动脉梗死30例，右侧大脑中动脉梗死26例。男37例，女19例，年龄28-74岁，平均59.6岁，≤60岁39例，＞60岁17例。梗死发病距手术时间4h-5d，平均29h。入院时意识障碍56例，GCS评分9-12分25例，3-8分31例，偏瘫53例，瞳孔不等大者21例。均行CT或MRI证实为大脑中动脉梗死。所有患者均经内科治疗，13例行静脉溶栓，5例行超选择动脉内溶栓，此5例患者出现脑内血肿，出血量在15~30ml。1.2手术纳入及排除标准。纳入标准包括经内科治疗无效，病情进行性加重或处于脑疝早期或前期表现，CT或MRI示急性大面积梗死和水肿或伴脑出血，中线结构偏移≥5mm，测脑室受压变形，侧裂池、环池受压消失者。排除标准为患者病情平稳，脑水肿无进行性加重，中线结构无移位可保守治疗者；有严重的器官功能障碍或伴有其他严重疾病；高热伴慢性病患者；脑疝晚期患者。1.3手术方法改良标准大骨瓣减压术包括去骨瓣减压术、硬脑膜完全切开术、梗死组织切除术。切口始于颧弓下耳屏管1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，管开2cm，然后沿顶骨正中线管开2cm向前至额部发际，中骨状腱膜下剥离皮瓣保留颞浅动脉主干，骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，顶部骨瓣管开正中线矢状窦2-3cm，骨窗大小约10×12cm，充分暴露前中颅底，蝶骨山岩，磨降至眶上裂动脉，减轻对侧裂血管的压迫，从额部至颞部开始切开硬脑膜，再沿脑膜中动脉走行做“十”字形切开硬脑膜。暴露额叶、顶叶、前中颅窝，切除颞中回、颞下回的前侧部分至蒂孔，切开小脑幕用脑压板轻轻向外上方还纳嵌入小脑幕切迹的沟回，解除其对脑干的压迫，然后切除海马回，打开侧裂池，视交叉池，终板池、颈内动脉池，将引流管放入脑池中，彻底止血。骨瓣碘伏浸泡，冷保存，3-6个月行自体骨瓣修补术。2结果56例患者共行手术60次，其中4例术后合并出血而再次手术，死亡8例，占14.3%。术后12个月随诊，以Barthel（BI）指数评分对存活患者预后作出评价，BI评分≤60分为重度残疾，共11例，60＜BI≤85分为中度残疾，共26例，BI＞85分为功能独立的患者，共11例。把BI≤60分作为预后不良组，BI＞60分为预后良好组，本组预后良好37例，预后不良11例。3围手术期护理3.1术前护理本组均以急症自内科转入，密切观察并记录神志、瞳孔、肢体活动、语言情况，及时向医生汇报病情，采取有效措施，预防脑疝发生。保持呼吸道通畅，给予吸氧流量3-5L/min。立即给予备皮、备血、禁饮食，做好各项常规检查，备齐抢救车、呼吸机、吸痰器、心电监护仪等急救物品和药品，消毒床单元。理解和安抚患者及家属，使其配合医护人员尽快完成术前准备，对于具备手术适应症的患者尽早实施手术，这是影响预后的重要因素【3】。3.2术后护理3.2.1病情监测术后立即心电监护，颅内压监护，密切观察并记录意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等变化。观察有无颅内高压，意识及瞳孔改变，有无GCS评分下降。预防颅内出血或水肿发生。本组4例术后24h内出现GCS评分下降和瞳孔改变及及时行CT检查诊断为颅内血肿，再次手术后2例预后良好，2例死亡。意识障碍程度可直接反映损害的严重程度，意识障碍越深，预后越差，是由于脑干发生不可逆的损伤所致【4】。早期发现GCS评分下降，提高抢救成功率。重视血压监测，低血压可加重脑灌注不足的损害，相反血压增高≥24kpa(180mmHg)为致命性脑水肿的先兆表现。本组患者血压控制在120-140/70-90mmHg之间。避免病情恶化，大脑中动脉梗死患者常有高热，发热的原因主要为梗死引起的脑水肿直接影响下丘脑的体温调节中枢，引起体温升高。体温每升高1℃，神经功能恶化的相对危险度增加8.2倍【5】。因此监测体温变化，及时予以相应降温处理。本组56例均有不同程度发热，体温≥38℃即给予积极降温处理，以避免加重神经损害。3.2.2保持呼吸道通畅平卧位时头偏向一侧，清除口鼻腔及气道分泌物，吸氧，流量2-4L/min。本组13例因低氧血症或高碳酸血症给予呼吸机辅助呼吸，抬高床头40度，每日口腔护理两次，保持口腔清洁无异味，监测血氧饱和度和血气分析。定时翻身叩背，间断侧、俯卧位有利于痰液引流，本组发生肺炎4例，经物理及药物治疗均治愈，无因肺炎而死亡的病例。3.2.3伤口护理保持头部敷料清洁干燥，以红色标识减压窗，不可随意过度搬动或承受重力，垫无菌治疗巾，每日更换。保持硬膜外引流管通畅，观察引流液的颜色、性状及引流速度。及时发现有无骨窗区脑膨出及严重凹陷，颅内感染、癫痫、硬膜下积液和脑脊液漏等并发症的发生。3.2.4用药护理正确使用脱水药物，术后不要过度脱水，术后应用止血药不宜超过3天【6】。保证抗癫痫药物的使用，防止因癫痫发生而加重脑水肿和脑缺氧。适期检测丙戊酸钠的血药浓度及肝功能。观察药物不良反应如肥胖、毛发减少，嗜睡等。应用依达拉奉【7】改善神经功能缺损，要准确及时。具体用量及速度依据血压、颅内压及心脏功能等调节，保证有效、安全、及时。3.2.5营养支持动脉梗死患者宜低盐、低脂、低胆固醇，丰富维生素易消化饮食【8】。术后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以补充消耗和机体高代谢状态需要。对有吞咽困难的病人，给予鼻饲流质饮食，保持大便通畅。个别病人因进食困难出现电解质紊乱及低蛋白血症，应注意观察出入量情况，防止急性肾功能衰竭和心力衰竭，严密监测血糖、血脂及电解质、肝肾功能情况，早期发现异常，防止衰竭而死亡。3.2.6并发症预防本组全部留置尿管，为预防泌尿系感染，严格无菌操作，规范护理，采用密闭式抗返流尿袋，留置时间尽量缩短，留置时间在48h-13d之间，经尿常规及尿细菌培养，无泌尿系感染发生。加强皮肤护理，无压疮发生。早期进行肢体功能锻炼，应用气压泵及被动运动预防下肢深静脉血栓及废用性萎缩，均达到理想效果。吞咽及语言功能障碍的患者，医护人员对病人关心、同情、耐心训练，促进康复。4讨论标准大骨瓣减压术被认为是一种能迅速降低颅内压并解除脑疝的有效手术方式而得到广泛应用【9】。但同时由于去骨瓣过大而引起的并发症也越来越引起重视，早期的如术区脑水肿加重脑膨出至脑结构多形扭曲，增加神经挫伤；后期的脑膨出、移位、硬膜下积液、切口疝，脑积水、癫痫等。而我科经过改良，在术中减少了去除骨瓣的面积，既得以充分减压又避免了盲目扩大骨窗增加术后并发症的出现。mmCAI肿胀力线位于颞侧，骨窗应主要位于颞侧，而且术中切除了坏死脑组织，消除了导致恶性脑脓肿的原发因素。围手术期的监护、观察和护理是患者康复的重要保证，降低了恶性大脑中动脉梗死的死亡率、致残率，提高了生存质量。参考文献1.李冰，王新功.改良标准外伤大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死[J].中华神经外科杂志,2011,27(8):804-8062.刘爱贤。恶性大脑中动脉梗死的手术治疗.中华神经外科杂志,2007.23:942-943.3.李烨,陈晓.大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗恶性大脑中动脉梗死[J].PrevertionandtreatmentofCardio-Cerebral-Vascuar.Disease,2005,5(6):30-31.4.苏江．恶性大脑中动脉梗死的早期预测[J]．华夏医学，200３,６(16):742-743.５.陈兴渊,李宏建.恶化性卒中[J].国外医学脑血管疾病分册.2000,8(2):109-111.6.黄欣,金晶.去骨瓣减压术并发症分析[J].中华创伤杂志.2011,5(27):403-404.7.侯蕴祈.依达拉奉治疗恶性大脑中动脉梗死67例[J].现代医药卫生,2009,25(24):371-372。8.王萍.恶性大脑中动脉梗死的观察和护理[J].全科护理.2010,11(8):3059-3060。9.TimofeevI,HutchinsonPJ.OutcomeaftersurgicaldecompressionofseveretraumaticbiaininjuryInJury.2006,37:1125-1132.