大脑中动脉狭窄的评估与治疗.

动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄或闭塞的评估及二级预防治疗南京医科大学附属常州市第二人民医院神经内科张志翔美国10%缺血性卒中患者是由颅内动脉粥样硬化性疾病所致，在中国这一比例超过30%。关于中国颅内动脉狭窄或闭塞性疾病的研究（CICAS）显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6%（其中19.6%患者合并颈动脉颅外段狭窄）。另有研究显示对于狭窄≥70%的患者，症状性狭窄的动脉供血区1年卒中复发率高达23%。关注动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄或闭塞中国缺血性卒中亚型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS）动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄/闭塞的缺血性卒中发病机制假说病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9动脉粥样硬化性大脑中动脉闭塞/狭窄急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作静息性缺血性脑卒中不伴有脑缺血性事件缺血性脑卒中的评估缺血性卒中危险因素的评估（包括生活方式的评估）脑血管状况的评估（包括主动脉弓）有无血管狭窄有无造成低灌注以及侧枝代偿情况狭窄病因的确定（动脉粥样硬化抑或其他病因）斑块稳定性心脏状况的评估全身状况的评估（包括全身一般情况及其他血管状况）确定TOAST分型大脑中动脉狭窄/闭塞的评估手段脑多普勒（TCD）3D-TOFHR-MRIMRI平扫核磁共振MRPASLCTA及CTP软脑膜侧支评分（PialCollateralScore）（基于CTA）1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，则M1闭塞远端的部分被重建）2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分（例如：若大脑中动脉M1段闭塞，血流重建出现在M2近端）3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分（例如：如果大脑中动脉M1段闭塞，重建血管与M2段远端相连）4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端M3段的分支相连）5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建rLMC评分（基于CTA）软脑膜动脉和豆纹动脉的分级（0分：无；1分：较少；2分：等于或多于对侧相应区域）；外侧沟的软脑膜动脉评分为0分、2分或4分；评估的区域包括：6个Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，SPECTS）区域（M1-6）及大脑前动脉区域和底节区。DSAASITN/SIR血流分级系统（基于DSA）0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域PET与SPECT血管狭窄CTA、MRA、DSA、TCD脑血流灌注以及侧枝代偿情况MRP、ASL、CTP、CTA、DSA狭窄病因的确定HR-MRI、结合血管高危因素及全身血管情况斑块稳定性HR-MRI、TCD微栓子监测、DWI脑梗死模式大脑中动脉的血管评估动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄/闭塞病变的二级预防治疗如何准确评估风险？如何更好的管理血压、血脂及血糖等危险因素？如何给予抗栓治疗方案？支架治疗和药物治疗该如何选择以及效果如何？危险因素的控制方案1、生活方式干预：控制体重（BMI＜20Kg/M2）、锻炼（每周至少3-4次，每次持续40min，中-高强度运动）、地中海饮食结构、戒烟、降低饮酒量、情绪调控等。危险因素的控制方案2、高血压：收缩压控制于140mmHg以下，但目前尚缺乏专门针对颅内动脉狭窄特点的降压药物干预研究，选择CCB、ARB有一定合理性。3、糖代谢异常：早期控制血糖，糖化血红蛋白≤6.5%，具体血糖控制目标应结合患者具体情况。危险因素的控制方案4、高脂血症：生活方式干预、饮食结构调整、强化降脂治疗，选择阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天，将LDL降低30-50%（来自SPARCL研究，静待TST研究结果证实）。危险因素的控制方案5、睡眠呼吸暂停综合征：给予关注，积极干预。6、高同型半胱胺酸血症：合理筛查与治疗。7、其他危险因素的控制：如心房颤动、心肌病、心肌梗死、高凝状态、高尿酸血症、血液系统疾病等。抗栓治疗方案抗栓治疗方案伴有新发缺血性脑卒中或TIA的患者进行3个月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案，其后接受单药APT方案。不伴有新发缺血性脑卒中或TIA，如存在静息性脑梗死，均接受单药APT方案，倾向于使用氯吡格雷75mg/天。不伴有新发缺血性脑卒中或TIA，也不存在静息性脑梗死，建议根据斑块性质评估觉得是否给予APT方案，以及采取哪种APT方案。如有条件，所有大脑中动脉狭窄患者建议进行HR-MRI、TCD微栓子监测等检查评估斑块稳定性，如系不稳定斑块，建议进行3个月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案。需重点评估消化道出血风险。血管内治疗或EC/IC旁路手术有争议，慎重评估，谨慎探索！谢谢！