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首次病志2010年月日一、病例特点1、老年女男性，岁，突发神志不清，左侧肢体偏瘫1个小时45分钟入院。2、临床表现：家属代述于下午7点40洗完后澡突发神志不清，呼之不应，左侧肢体活动减少，当时无恶心呕吐，无肢体抽搐，伴有小便失禁。家人立即呼120入院，急诊予以完善CT，甘露醇脱水后收入我科。3、既往：有高血压病史，服用尼群地平降压，有冠心病心绞痛心房纤颤心功能2级病史，未服扩冠药，有外伤后左下肢股骨头置换术史，无药物过敏史。4、体查：T36.7℃，P76次/分，R22次/分，BP170/120mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射消失，口角歪，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心界稍向左扩大，心率86次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，腹软。右肢可见不自主运动，肌张力正常，左侧肢体刺激无活动，肌张力下降。左侧病理征阳性。NIHSS评分22分。5、辅助检查：头部CT示。脑白质疏松，脑萎缩。心电图为。二、拟诊讨论：1）大面积脑梗死半球：老年女男性，突发神志不清，左侧肢体偏瘫。既往有高血压病，冠心病心绞痛心房纤颤心功能2级病史。体查：BP170/120mmHg，浅昏迷，有左侧中枢性偏瘫，左侧肌张力下降，左侧病理征阳性。定位在右侧大脑中动脉供血区，定性为脑梗死，原因考虑心源性栓塞。鉴别诊断：1脑出血：多活动状态下发病，亦以偏瘫，意识障碍等为主要表现，当时头部CT即可见颅内高密度灶。不支持。2）高血压病3级极高危：血压高，最高达180/100mmHg，合并脑梗死。3）冠心病心绞痛心房纤颤心功能2级：有有冠心病心绞痛心房纤颤心功能2级病史，心电图示心房纤颤。三：病历分型：D型四、诊疗计划1、下病危，持续心电监护、SPO2监测。2、完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、出凝血功能、电解质、血糖血脂、HCY、胸片，病情允许后完善脑血流图，颈部血管彩超，心脏彩超等检查。24小时后复查头部CT。3、予低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，注意监测出凝血功能，警惕胃出血。424小时后据CT酌情脱水，必要时去骨瓣减压。防治并发症。王理2010--患者入院后请示万燕主任医师、余辉云副主任医师查看，并组织新病人讨论，现总结如下：1）老年性，岁，以主要表现，病程，既往有病史。体查：辅助检查：2）目前诊断考虑如下：①脑梗死：老年性，以为主要表现。既往有病史。体查：BP170/120mmHg，有意识障碍，左侧中枢性面瘫，舌下神经瘫痪，左侧肢体偏瘫，左侧肌张力下降。左侧浅感觉下降，左侧病理征阳性，定位在右侧大脑中动脉供血区；急性起病，CT正常，定性为脑梗死；偏瘫完全，有意识障碍，考虑梗死面积较大，多为颈内动脉或大脑中动脉闭塞。原因考虑高血压病，脑动脉硬化，冠心病心房纤颤，心源性栓子脱落所致。鉴别诊断：1脑出血：多活动中起病，亦可以偏瘫，口齿不清等为主要表现，但多数伴有头痛，呕吐，视乳头水肿的颅高压表现，当时头部CT即可见颅内高密度灶，不支持。2脑肿瘤：多数为缓慢起病，数月，进行性加重的神经功能缺损或颅高压，现CT未见颅内占位病变，不支持。3低钾血症：多表现为四肢远端对称性乏力，伴有或不伴有麻木感，心电图可有U波，抽血查电解质可以确诊。②高血压病3级极高危组：有高血压病史，最高达180/100mmHg，合并脑梗死。③冠心病心绞痛心房纤颤心功能2级：有冠心病心绞痛心房纤颤病史。心电图为心房纤颤。④⑤⑥⑦。3）治疗方面：①下病危，持续心电监护、SPO2监测。完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、出凝血功能、电解质、血糖血脂、HCY、胸片，病情允许后完善脑血流图，颈部血管彩超，心脏彩超等检查。必要时复查头部CT。②高龄，CT有梗死灶，为禁忌，不予溶栓，可予低分子肝素抗凝，注意监测出凝血功能，警惕胃出血，脑出血。③警惕颅高压，脑疝，必要时甘露醇脱水，脑外科会诊去骨瓣减压挽救生命。④醒脑静醒脑，三七总甙降粘治疗。积极治疗高血压，冠心病，糖尿病等原发病。⑤如血压过高可适当降压，切忌过度降压导致脑缺血加剧。积极补液，奥美拉唑抑酸，注意防治吸入性肺炎，应激性溃疡，脑心综合症，褥疮，肺栓塞及下肢深静脉血栓等并发症。注意控制入液量，入液速度，警惕诱发心衰。⑥尽早康复，现予以良肢位摆放。⑦高龄，才发病，有可能出现病情进一步加重，向家属告知病情，家属表述了解。