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第1页共10页你的未来，我来导航天星医考为广大考友总结了中西医执业医师类科学，希望能对大家有所帮助。中西医执业医师内部讲义陆续更新中，请随时关注天星医考。第一单元细目三肺炎考点一西医病因、发病机制和病理(略)考点二中医病因病机本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。考点三临床表现(一)细菌性肺炎1.肺炎链球菌肺炎(1)症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。(2)体征：①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。2.葡萄球菌肺炎(1)症状：①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难、发绀;②院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。(2)体征：早期可无体征;病情发展可出现两肺散在湿啰音;病变较大或融合时可有肺实变体征。3.克雷白杆菌肺炎(1)症状起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎链球菌肺炎。痰液常呈砖红色胶冻状或灰绿色，为此类肺炎的特征性改变。(2)体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于39℃上下，常有呼吸闲难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。第2页共10页你的未来，我来导航军团菌肺炎(1)症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39℃以上，稽留热型，寒战、咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。(2)体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病2～3天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。(二)病毒性肺炎1.症状多发于病毒性疾病流行季节。临床症状较轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。2.体征一般不明显，或有病变部位浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。(三)肺炎支原体肺炎1.症状持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓，主要表现为上呼吸道感染症状。2.体征咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。(四)肺炎衣原体肺炎1.症状起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。2.体征阳性体征少或无，也可听到受累肺叶啰音，随病情加重肺部啰音可变得明显。3.其他肺外表现鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。(五)真菌性肺炎1.肺放线菌病(1)症状：起病缓慢，早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓性痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。第3页共10页你的未来，我来导航(2)体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指(趾)。2.肺念珠菌病(1)症状：①支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，全身状况良好，一般无发热，阵发性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。②肺炎型类似急性细菌性肺炎，临床表现较重，典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。(2)体征：支气管炎型除偶闻及肺部啰音外，可无特殊体征。肺炎型可闻及湿啰音。(六)非感染性肺炎1.放射性肺炎(1)症状：常见症状为刺激性干咳、气急和胸痛，呈进行性加重。严重者可因广泛肺纤维化而出现进行性呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭。(2)体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻及爆裂音。2.吸入性肺炎(1)症状：患者常有吸入诱因史，初期有呛咳、气急，逐渐出现呼吸困难、发绀、咳淡红色浆液性泡沫状痰，并发细菌感染时咳大量脓性痰。(2)体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。考点四实验室检查及其他检查(一)周围血象检查1.大多数细菌性肺炎，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主，通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。军团菌、葡萄球菌肺炎可有贫血表现。2.病毒性肺炎白细胞计数可正常、稍高或偏低，淋巴细胞增多，血沉通常正常。合并细菌性感染时白细胞计数、中性粒细胞增多。3.肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。第4页共10页你的未来，我来导航霉菌性肺炎可有中性粒细胞偏高。(二)病原体检查(略)(三)X线检查(略)考点五诊断与鉴别诊断(一)诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据(二)鉴别诊断(略)考点六西医治疗(一)一般治疗(略)(二)病因治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。1.细菌性肺炎(1)肺炎链球茵肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素，(2)葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。(3)克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。(4)军团菌肺炎：首选红霉素。2.病毒性肺炎主要是针对各种病毒选用有效化学药物来抑制，临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。3.肺炎支原体肺炎本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。第5页共10页你的未来，我来导航肺炎衣原体肺炎治疗与支原体肺炎相似，首选红霉素。5.真菌性肺炎病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。6.非感染性肺炎(三)支持疗法(略)(四)感染性休克的治疗1.控制感染感染是休克的直接原因。2.补充血容量扩容治疗是抗休克的基本方法。3.纠正酸中毒4.血管活性药物的应用5.糖皮质激素的应用6.纠正水、电解质和酸碱紊乱考点七中医辨证论治1.邪犯肺卫证证候：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。2.痰热壅肺证证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，宽胸止咳。第6页共10页你的未来，我来导航方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。3.热闭心神证证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。方药：清营汤加减。4.阴竭阳脱证证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，同阳固脱。方药：生脉散合四逆汤加减。5.正虚邪恋证证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。第一单元细目四肺结核考点一西医病因、病理、发病机制(一)病因1.病原学由结核分枝杆菌引起。2.传播途径主要通过呼吸道传染。3.人群易感性。(二)病理及发病机制结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。第7页共10页你的未来，我来导航考点二中医病因病机本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫”袭肺;一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因;正虚则是引起发病的主要内因。本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。考点三临床表现(一)症状1.全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。2.呼吸系统症状(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难3.体征(1)早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音(管状呼吸音)和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音对诊断有极大帮助。(2)空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调空瓮音。(3)当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。4.特殊表现第8页共10页你的未来，我来导航(1)过敏反应(2)无反应肺结核(亦称结核败血症)5.并发症常见并发症有气胸、支气管扩张症、脓胸和慢性肺源性心脏病。考点四实验室检查及其他检查(一)结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。(二)影像学检查胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。(三)结核菌素(简称结素)试验是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。考点五诊断与鉴别诊断(一)诊断具有以下几种情况时，应考虑有肺结核的可能，并进一步检查以确诊：1.有与排菌肺结核患者密切接触史。2.起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著。3.长期低热。4.咯血或痰中带血。5.肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。6.存在结核病好发危险因素。第9页共10页你的未来，我来导航出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。8.既往有淋巴结结核等肺外结核病史。(二)鉴别诊断肺癌肺癌多见于中老年嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示癌肿呈分叶状，病灶边缘常有切迹、毛刺。结合胸部CT扫描、痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核并存时需注意发现。考点六西医治疗(一)抗结核化学药物治疗1.基本原则治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。2.常用化疗药物包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠。考点七中医辨证论治1.肺阴亏损证证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。2.阴虚火旺证证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。第10页共10页你的未来，我来导航气阴耗伤证证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色(白+光)白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤加减。4.阴阳两虚证证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，