天津试验室抽样单

工程代码：检（试）验委托单抽样日期：抽样地点：本公司地址：电话：工程名称检(试)验编号试样编号种类名称牌号/结构方法接头型式/焊条型号标号/等级规格/尺寸/型号代表批量取样数量产地厂家/操作者证书编号/套筒检验号套筒尺寸外径长度锥度出厂/成型日期进厂/试配日期养护条件使用部位配合比编号混凝土（砂浆）配合比每立方米用量kg水泥砂石水粉煤灰矿粉外加剂检测项目依据标准样品状态GB/T3091-2008□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：GB/T3091-2008□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：抽样见证备注单位单位抽样人见证人委托收样单位收样人委托人收样日期委托日期取报告日期联系电话报告形式简化□非简化□工程代码：JBJC-GL068-2011检（试）验委托单抽样日期：2015年6月日抽样地点：现场本公司地址：天津市塘沽区航一路657号电话：[phone]工程名称天津港东疆商品供应链综合库工程检(试)验编号试样编号种类名称牌号/结构方法接头型式/焊条型号标号/等级规格/尺寸/型号代表批量取样数量产地厂家/操作者证书编号/套筒检验号套筒尺寸外径长度锥度PVC-U管件DN110120m1组天津市萧山管业有限公司2015-3---------出厂/成型日期进厂/试配日期养护条件使用部位配合比编号混凝土（砂浆）配合比每立方米用量kg水泥砂石水粉煤灰矿粉外加剂-商品服务检测中心及生产管理中心基础及主体给排水------------------------------------检测项目依据标准样品状态外观尺寸、坠落试验GB/T3091-2008□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：GB/T3091-2008□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：□完好：□无粘团□无结块□颜色均匀□无锈蚀□无掉皮掉角□缺陷：抽样见证备注单位天津港航工程有限公司单位天津港工程监理咨询有限公司抽样人见证人委托收样单位天津港航工程有限公司收样人委托人王怀恩收样日期委托日期取报告日期联系电话报告形式简化□非简化□